Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 15 марта 2019 г. N 221 "О совершенствовании организации экстренной и неотложной консультативной медицинском помощи и медицинской эвакуации в Амурской области силами "Территориального центра медицины катастроф ГАУЗ АО "Амурская областная клиническая больница"
- Приложение N 3. Карта вызова скорой медицинской помощи
Приложение N 3. Карта вызова скорой медицинской помощи
Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения Амурской области
от 15.03.2019 N 221
_________________________ Учетная форма N 110/у
(наименование медицинской Утверждена приказом
организации) Министерства здравоохранения и
_________________________ социального развития Российской
(адрес, телефон) Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942
Карта
вызова скорой медицинской помощи N
"......" ____________________________ 20 ... г.
1. Номер фельдшера по приему вызова ...............................
2. Номер станции (подстанции), отделения ..........................
3. Номер бригады скорой медицинской помощи ........................
4. Время (часы, минуты):...........................................
|
приема вызова |
передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи |
выезда на вызов |
прибытия на место вызова |
начало транспортировки больного |
прибытия в медицинскую организацию |
окончания вызова |
возвращения на станцию (подстанцию, отделение) |
затраченное на выполнение вызова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
район_________ город/село_________ фамилия______________
населенный пункт__________ имя__________________
улица____________________ отчество______________
дом_____корп._____кв.______комн._____ возраст_________лет/месяцев/дней
/-\ /-\
подъезд_____код подъезда_____этаж_____ Пол | | м | | ж
\-/ \-/
7. Кто вызвал__N телефона вызывающего__ Место работы___________
8. Фельдшер, принявший вызов___________ Серия и номер документа, удосто-
9. Фельдшер, передавший вызов__________ веряющего личность (при наличии)
______________
/-\ /-\
10. Место регистрации больного:| |житель города;| |сельской местности;
\-/ \-/
/-\ /-\
| | приезжий;| |другое (указать)_____________.
\-/ \-/
/-\ /-\
11. Социальное положение больного:| |работающий;| | дошкольник;
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
| |учащийся; | |безработный;| | беженец; | | временно неработающий;
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
| | пенсионер; | |военнослужащий; | | осужденный; | | без определенного
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
места жительства; | |другое (указать)_________________.
\-/
12. Повод к вызову:
/-\ /-\
| | несчастный случай; | |острое внезапное заболевание;
\-/ \-/
/-\
| | обострение хронического заболевания;
\-/
/-\ /-\ /-\ /-\
| | патология беременности;| | роды; | |плановая перевозка;| |экстренная
\-/ \-/ \-/ \-/
перевозка;
/-\
| |другое (указать)____________________________________________________
\-/
/-\ /-\ /-\
13. Вызов: | |первичный; | |повторный; | |вызов на себя другой бригады;
\-/ \-/ \-/
/-\
| | в пути.
\-/
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
/-\ /-\ /-\
| | станция (подстанция, отделение);| |по телефону; | |по рации.
\-/ \-/ \-/
15. Причины выезда с опозданием:
/-\ /-\ /-\ /-\
отсутствие: | |транспорта; | |врача; | |фельдшера; | |бригады
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
соответствующего профиля; | |другое (указать)_______________.
\-/
/-\ /-\
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: | |врач; | |один фельдшер;
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| |два фельдшера; | |санитар; | |водитель.
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
17. Место вызова: | |улица; | |квартира; | |рабочее место;
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
| |общественное место; | |медицинская организация (больница, поликлиника,
\-/ \-/
диагностический центр, другие медицинские организации (нужное -
подчеркнуть);
/-\ /-\ /-\
| | школа; | |дошкольное учреждение; | |федеральная автомобильная трасса;
\-/ \-/ \-/
/-\
| | другое (указать)_____________________________________________________.
\-/
/-\ /-\
18. Причина несчастного случая: | |криминальная; | |дорожно-транспортное
\-/ \-/
/-\ /-\
происшествие; травма: | |производственная, | |сельскохозяйственная,
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
| | бытовая, | |спортивная; | |отравление; | |утопление; | |суицид;
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\
| | пожар; | |другая (указать)_________________.
\-/ \-/
/-\ /-\
19. Наличие клиники опьянения: | |да; | |нет
\-/ \-/
20. Жалобы:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Анамнез______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
/-\ /-\
Общее состояние: | |удовлетворительное; | |средней степени тяжести;
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| | тяжелое; | |агональное; | |смерть
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
Поведение: | |спокойное; | |возбужденное; | |агрессивное; | |депрессивное
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
Сознание: | |ясное; | |спутанное; | |заторможенное; | |отсутствует
\-/ \-/ \-/ \-/
(коматозное).
/-\ /-\
Менингеальные знаки: | |есть; | |нет
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
Зрачки: | |нормальные; | |широкие; | |узкие. Анизокория: | |есть; | |нет
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Нистагм: | |есть; | |нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Реакция на свет: | |есть; | |нет
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Кожные покровы: | |обычные (нормальные); | |бледные; | |гиперемированные;
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
| | желтушные; | |сухие
\-/ \-/
/-\ /-\
Акроцианоз: | |есть; | |нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Мраморность: | |есть; | |нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Отеки: | |есть; | |нет локализация______________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Сыпь: | |есть; | |нет локализация________________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
Дыхание: | |везикулярное; | |жесткое; | |ослабленное; | |бронхиальное;
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | отсутствует
\-/
/-\ /-\ /-\
Хрипы: | |нет; | |сухие; | |влажные
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Одышка: | |инспираторная; | |экспираторная; | |смешанная
\-/ \-/ \-/
Органы системы кровообращения
/-\ /-\ /-\ /-\
Тоны сердца: | |ритмичные; | |аритмичные; | |ясные; | |глухие
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Шум: | |систолический; | |диастолический; | |трение перикарда
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
Пульс: | |нормальный; | |ритмичный; | |аритмичный; | |напряженный;
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| | слабого наполнения; | |нитевидный; | |отсутствует
\-/ \-/ \-/
Органы пищеварения
/-\ /-\ /-\ /-\
Язык: | |влажный; | |сухой; | |чистый; | |обложен
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
Живот: | |мягкий; | |безболезненный; | |вздут; | |напряжен;
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| | болезненный; участвует в акте дыхания: | |да; | |нет
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Симптомы раздражения брюшины: | |да; | |нет
\-/ \-/
/-\ /-\
Печень: | |увеличена; | |не увеличена
\-/ \-/
Мочеиспускание___________________________________________________________
Стул_____________________________________________________________________
Другие симптомы__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рабочее АД__________________мм. рт.ст. АД__________________мм. рт.ст.
Пульс____________________ударов в минуту ЧСС_________________в минуту
ЧД______________________в минуту Т________________________°С
Пульсоксиметрия_______________________, глюкометрия______________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения)____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения)_________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Диагноз__________________________ код по МКБ-10______________________
_________________________________________________________________________
/-\ /-\ /-\ /-\
24. Осложнения: | |клиническая смерть; | |шок; | |кома; | |сердечная
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
астма; | |эмболия; | |отек легких; | |асфиксия; | |аспирация; | |острое
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
кровотечение; | |коллапс; | |анурия; | |нарушение сердечного ритма;
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| | судороги; | |острая дыхательная недостаточность; | |синдром
\-/ \-/ \-/
/-\
полиорганной недостаточности; | |психомоторное возбуждение;
\-/
/-\ /-\ /-\ /-\
| | суицидальный настрой; | |энцефалопатия; | |токсикоз; | |другое
\-/ \-/ \-/ \-/
(указать)________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
/-\ /-\ /-\
| | осложнение устранено; | |улучшение; | |без эффекта
\-/ \-/ \-/
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и
мероприятия):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные
манипуляции и мероприятия):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД______________________мм. рт.ст. ЧСС_________________в минуту
пульс____________________ударов в минуту Т ____________________°С
ЧД______________________в минуту
пульсоксиметрия__________________________, глюкометрия___________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
_________________________________________________________ ______________
(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись)
_________________________________________________________ ______________
(Ф.И.О. должность медицинского работника, предоставившего (подпись)
информацию и получившего согласие
на медицинское вмешательство)
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или
требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и
последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
_____________________________________________ __________________
(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись)
_____________________________________________________ __________________
(Ф.И.О, должность медицинского работника, получившего (подпись)
отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего
возможные последствия и осложнения отказа)
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме
разъяснены.
___________ __________________20 ... г. в______часов.
(число) (месяц)
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
/-\ /-\ /-\
| | улучшение; | |без эффекта; | |ухудшение;
\-/ \-/ \-/
33. Больной:
/-\
| | нуждается в активном выезде через___________часов;
\-/
/-\
| | подлежит активному посещению врачом поликлиники N _________________;
\-/
/-\
| | другое (указать)____________________________________________________
\-/
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
/-\ /-\
перенесен: | |на носилках; | |на других подручных средствах,
\-/ \-/
/-\
| | передвигался самостоятельно
\-/
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
/-\
| | оказана помощь, больной оставлен на месте;
\-/
/-\
| | доставлен в травматологический пункт;
\-/
/-\
| | доставлен в больницу N __________________, время приема больного:
\-/
"____" час "____" мин.;
диагноз приемного отделения:____________________________________________,
подпись дежурного врача_____________;
/-\
| | передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи
\-/
N ___ в "___" час. "______" мин;
/-\
| | отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
\-/
/-\
| | смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время
\-/
констатации смерти в "___" час. "______" мин;
/-\
| | смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации
\-/
смерти в "___" час. "______" мин;
Безрезультатный выезд:
/-\ /-\
| | больной не найден на месте; | |отказ от помощи (от осмотра);
\-/ \-/
/-\ /-\
| | адрес не найден; | |ложный вызов;
\-/ \-/
/-\
| | смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время
\-/
констатации смерти в "___"час. "______" мин;
/-\
| | больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
\-/
/-\
| | больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской
\-/
помощи;
/-\
| | вызов отменен;
\-/
/-\
| | пациент практически здоров
\-/
36. Километраж выезда________________________
37. Примечания___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач (фельдшер)_____________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены _____________________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией__________________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)