Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 02 июня 2021 г. N 147

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оказанию единовременной адресной социальной помощи
на проезд в муниципальном городском пассажирском транспорте
одному из родителей многодетной малоимущей семьи

                             В   МКУ   "Центр  социальных  выплат  города

                             Белгорода"

                             от ________________________________________,

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ___________________________________________,

                             контактный тел.: ___________________________

                             паспорт серия ________ номер _______________

                             дата и место выдачи ________________________

                             ____________________________________________

                             ИНН ________________________________________

                             Ф.И.О. представителя, действующего по

                             доверенности _______________________________

                             ____________________________________________

                                      (реквизиты доверенности)

           Заявление на предоставление муниципальной услуги

Прошу предоставить ______________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.

    Я  предупрежден (а) об ответственности за предоставление документов с

заведомо  неверными сведениями. Обязуюсь своевременно извещать МКУ "Центр

социальных выплат города Белгорода" о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение       совокупного       среднедушевого       дохода       семьи

________________________________________________________________________.

Доставку единовременного пособия осуществлять через:

    а) отделение федеральной почтовой связи _____________________________

    б) финансово-кредитное учреждение ___________________________________

    в отделение N ___________ на счет ___________________________________

    Я, __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

подтверждаю,  что  вся  предоставленная мною информация является полной и

точной.

    Согласен  (сна)  на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

оператором  МКУ  "Центр социальных выплат города Белгорода" (г. Белгород,

ул.  Кн.  Трубецкого, д. 62) с целью реализации мер социальной поддержки,

решения вопросов социального обслуживания.

    Не  возражаю  против  получения  МКУ  "Центр социальных выплат города

Белгорода"   у   третьих   лиц   (организаций,   территориальных  органов

федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительных сведений.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с

соблюдением  конфиденциальности  передаваемых данных как с использованием

средств криптозащиты, так и без их применения.

    Срок   или   условия   прекращения   обработки  персональных  данных:

ликвидация оператора.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

                __________________________

                дата                                 подпись

                      Расписка о приеме документов

Заявление и документы гр. _______________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Расписку о приеме документов получил __________________ (подпись)

                      Расписка о приеме документов

Заявление и документы гр. _______________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)