Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 02 июня 2021 г. N 147

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оказанию единовременной адресной социальной помощи
на проезд в муниципальном городском пассажирском транспорте
одному из родителей многодетной малоимущей семьи

"форма"

Сведения о составе семьи

ФИО __________________________ Дата рождения __________________ СНИЛС ________________________	Адрес регистрации _________________ Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации ___________________
Сообщаю, что имею следующий состав семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем степень родства 1

______________________

1 За исключением случаев регистрации акта рождения ребенка за пределами Российской Федерации. В данном случае заявитель предоставляет оригинал документа или его копию.

По указанному мной адресу регистрации также совместно зарегистрированы:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС

Подтверждаю, что мне известно, что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также умолчание о фактах, влекущих прекращение выплат, совершенное при получении муниципальной услуги, является в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации уголовно наказуемым деянием.

Примечание: в качестве членов семьи указываются супруги, родители и дети (усыновители и усыновленные), в качестве совместно проживающих указываются иные граждане, зарегистрированные по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении собственника.

дата		подпись		расшифровка