Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 30.06.2021 N 1409

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по
муниципальной социальной поддержки
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

В Управление образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

Фамилия ________________________________________________

Имя ____________________________________________________

Отчество ________________________________________________

Дата рождения __________________________________________

Фамилия (несовершеннолетнего ребенка (детей)

________________________________________________________

Имя (несовершеннолетнего ребенка (детей)

________________________________________________________

Отчество (несовершеннолетнего ребенка (детей)

________________________________________________________

Дата рождения (несовершеннолетнего ребенка (детей)

________________________________________________________

Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства

________________________________________________________

Телефон ________________________________________________

Наименование кредитной организации _______________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная поддержка в виде материальной помощи _____________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя

________________________________________________________

Ф.И.О., страховой номер (страховые номера) индивидуального лицевого счета (счетов) членов семьи заявителя: _________________________________________________

1) ________________________________________________________

2) ________________________________________________________

3) ________________________________________________________

Браке состою/ не состою ___________________________________

Фамилия, Имя, Отчество супруги /супруга

_________________________________________________________ ^*

Фамилия, Имя, Отчество и дата рождения умершего супруги /супруга и (или) близких родственников (близкого родственника) __________________________________________;

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Прошу предоставить муниципальную услугу по предоставлению администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

______________________________________________________

(Наименование услуги)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Кол-во экземпляров	Кол-во листов

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа в соответствии с Решением Городской Думы от 25.04.2019 N 167-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки для отдельных категорий граждан, проживающих на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"___" __________ 20 ____ г. _____________________

Подпись заявителя

Заявление и документы на ____ листах принял.

Специалист _________ _________________

Подпись Фамилия, инициалы

"___" ____________ 20 ____ г.

______________________________

^*_{- заполняется при наличии зарегистрированного брака}