Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 30.06.2021 N 1410

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
муниципальной социальной поддержки
отдельным категориям семей и граждан,
проживающим на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа -

начальнику Управления образования

администрации Петропавловск-Камчатского

городского округа

Фамилия _____________________________________________________

Имя _________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________

Фамилия (несовершеннолетнего ребенка (детей)

______________________________________________________________

Имя (несовершеннолетнего ребенка (детей)

______________________________________________________________

Отчество (несовершеннолетнего ребенка (детей)

________________________________________________________________

Дата рождения (несовершеннолетнего ребенка (детей)

________________________________________________________________

Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства

____________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________

Наименование кредитной организации

______________________________________________________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная поддержка в виде материальной помощи __________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя

___________________________________________

Страховой номер (страховые номера) индивидуального лицевого счета (счетов) членов семьи заявителя ____________________________________________________________

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________

Браке состою/ не состою

_______________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество супруги /супруга

_______________________________________________________________ ^*

Фамилия, Имя, Отчество и дата рождения умершего супруги /супруга и (или) близких родственников (близкого родственника); ___________________________________________ ^*

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь на

___________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) безработным (безработными) либо неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляет (не осуществляют) иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

За данную информацию несу полную ответственность.

При перемене фамилии, имени, отчества, места жительства обязуюсь сообщить об этом в Управление образования в течение 30 заявителя дней.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.04.2019 N 167-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"___" ___________ 20 ____ г. ___________________-

Подпись заявителя

Заявление и документы на ____ листах принял ___________ _______________

Подпись Расшифровка подписи

"___" __________ 20 ____ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п. ______ Решения Городской Думы от 25.04.2019 N 167-нд:

Сумма к выплате ____________________________________ (цифрами)

Расчет произвел специалист ________________________

Подпись Расшифровка подписи

______________________________

^*_{- заполняется при наличии зарегистрированного брака}