Приложение N 1. Заявление на обеспечение участия в мероприятиях коренных малочисленных народов Севера в области культуры, национальных видов спорта коренных малочисленных народов Севера межмуниципального, краевого, межрегионального и всероссийского уровня

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку обеспечения участия лиц

из числа коренных малочисленных народов Севера,

имеющих место жительства на территории Эвенкийского

муниципального района Красноярского края,

в мероприятиях коренных малочисленных народов

Севера в области культуры, национальных видов

спорта коренных малочисленных народов Севера

межмуниципального, краевого, межрегионального

и всероссийского уровня

                   Заместителю Главы Эвенкийского

                   муниципального района - руководителю департамента

                   по делам коренных малочисленных народов Севера

                   администрации муниципального района Красноярского края

                   ________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   от ______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                 Заявление

                  на обеспечение участия в мероприятиях

                  коренных малочисленных народов Севера

              в области культуры, национальных видов спорта

         коренных малочисленных народов Севера межмуниципального,

            краевого, межрегионального и всероссийского уровня

     1. Сведения о заявителе: __________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________________________________________________________________ ,

          (фамилия, которая была у заявителя при рождении

          (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

_______________________________________________________________________ ,

        (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

   (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

         серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________ ,

                  (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_______________________________________________________________________ ,

                     (дата рождения, место рождения)

     2. К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (нужное

отметить знаком V):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа удостоверяющего личность лица из числа КМНС
	копию свидетельства о рождении лица из числа КМНС, не достигшего 14 лет (копия свидетельства о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, представляется вместе с его нотариально удостоверенным переводом на русский язык; копия свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации, представляется по собственной инициативе)
	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность родителя (иного законного представителя) лица из числа КМНС (в случае подачи документов родителем (иным законным представителем)
	копию документа, подтверждающего право законного представителя лица из числа КМНС представлять его интересы (в случае подачи документов законным представителем лица из числа КМНС, за исключением родителя), - акта органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем либо договора об осуществлении опеки и попечительства (в том числе договора о приемной семье, договора о патронатной семье (патронате, патронатном воспитании) (представляется по собственной инициативе)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя лица из числа КМНС или одного из родителей (иных законных представителей) лица из числа КМНС (в случае подачи документов представителем)
	копию доверенности, подтверждающей полномочия представителя лица из числа КМНС или одного из родителей (иных законных представителей) лица из числа КМНС (в случае подачи документов представителем)
	копии документов, подтверждающих приобретение лицом из числа КМНС полной дееспособности до достижения совершеннолетия (свидетельство о заключении брака, решение органа опеки и попечительства или решение суда об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным) в случае подачи документов лицом из числа КМНС при приобретении им полной дееспособности до достижения совершеннолетия (свидетельство о заключении брака, решение органа опеки и попечительства об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным представляются по собственной инициативе)
	копию решения суда об установлении факта проживания лица из числа КМНС на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края (представляется в случае если лицо из числа КМНС не зарегистрировано по месту жительства на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края)

     3. Уведомление  об  отказе  в  приеме  к рассмотрению документов (за

исключением  представляемых  в  электронной форме), о принятом решении об

отказе  в  приеме  к  рассмотрению  документов,  о  допуске  к  участию в

мероприятии  или  об  отказе  в  допуске  к  участию  в мероприятии прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ________________________________________________________
	на адрес электронной почты: __________________________________________________

     4. В случае представления документов в электронной форме уведомление

об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  документов  в случае несоблюдения

установленных  условий  признания подлинности простой электронной подписи

или  действительности  усиленной квалифицированной электронной подписи, с

использованием которой подписаны документы, прошу направить:

на адрес электронной почты: __________________________________________________

     5. Настоящим подтверждаю согласие на автоматизированную, а также без

использования   средств   автоматизации  обработку  персональных  данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно:    сбор,    систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю  со  дня  подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__"_______________20__г. _______________ __________________________

                             (подпись)    (расшифровка подписи/ФИО)

________________________________________________ _______________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,               (подпись)

принявшего документы)