Приложение

Приложение
к приказу
Минтруда Пензенской области
от 30.06.2021 N 248-ОС

Приложение
к административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления
муниципальных районов и городских округов
Пензенской области государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
труженикам тыла в период Великой Отечественной
войны и лицам, имеющим звание "Ветеран труда",
"Ветеран военной службы"

                                 Начальнику _____________________________

                                                (уполномоченный орган)

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 Фамилия ________________________________

                                 Имя ____________________________________

                                 Отчество _______________________________

                                                   (при наличии)

                                 Число "___" месяц ______________________

                                 год рождения ___________________________

                                 Адрес места жительства:

                                 Улица: _________________________________

                                 Дом (корпус, строение) _________________

                                 квартира _______________________________

                                 Населённый пункт (город, село и пр.) ___

                                 ________________________________________

                                 Район __________________________________

                                 Пензенская область

                                 Данные    документа,     удостоверяющего

                                 личность:

                                 серия _______, номер ___________________

                                 Когда, кем выдан _______________________

                                 ________________________________________

                                 Данные    документа,     подтверждающего

                                 регистрацию  в  системе  индивидуального

                                 (персонифицированного) учета(*)

                                 ________ ____-___-____-__

                                 Тел.: __________________________________

                                Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

прошу назначить мне с _____________________ года в соответствии с Законом

Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО  "О мерах социальной поддержки

отдельным  категориям  граждан,  проживающих   на  территории  Пензенской

области", меры социальной поддержки как _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать категорию льготника, имеющего право на получение компенсации)

_________________________________________________________________________

 (указываются виды выплат: ЕДК ЖКУ, ЕДВ, ЕДК за телефон, ДК за установку

                                телефона)

сделать перерасчет в связи с изменениями: _______________________________

________________________________________________________________________,

в том числе  на совместно  проживающих со мной членов моей семьи, имеющих

право  на  компенсацию  (указываются  данные  о членах семьи, проживающих

и  зарегистрированных  на  данной  площади, оплачивающих услуги по одному

лицевому счету):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно со мной, к членам моей семьи (вид, N, серия, дата выдачи)
1
2
3
4
5
6
7

Я подтверждаю, что мы ведем совместное хозяйство.

Сведения о зарегистрированных гражданах по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Данные паспорта/свидетельства (N, серия, дата выдачи)	Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета(*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

О  жилом  помещении, в котором  зарегистрирован(а)  (проживаю)  по  месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     - тип  жилого  помещения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный дом

(нужное подчеркнуть);

     - всего этажей в жилом помещении ______;

     этаж, на котором проживаю ______;

     - наличие лифта (есть/нет) ______;

     - размер площади: общей ______, жилой _____;

     - количество комнат ______;

     - наличие  приборов  учета   потребления  коммунальных  услуг:  свет

(есть/нет) _____, газ (есть/нет) _____, вода (есть/нет) _____.

О благоустроенности моего жилого помещения сообщаю следующее:

     - наличие электричества (есть/нет) _____;

     - наличие сетевого газоснабжения (есть/нет) _____;

     - наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет) _____;

     - вид отопления ________________;

     - вид горячего водоснабжения _________________________;

     - вид холодного водоснабжения _______________________;

     - вид водоотведения _________________________________;

     - наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) ______;

     - наличие электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет) ____;

     - наличие газового водонагревателя (есть/нет) ______;

     - наличие ванны (есть/нет) _____; размер ванны ______ (можно указать

примерно);

     - наличие душа (есть/нет) _____;

     - наличие санузла (есть/нет) _____.

Компенсацию прошу перечислять на мой текущий счет N _________ в кредитную

организацию _____________________________________________ или выплачивать

                        (нужное подчеркнуть)

через отделение связи N ________________

     Компенсацию  я  (и  члены   моей   семьи)   по   другим   основаниям

(не) получаю(ют). Если члены семьи получают выплату, то указать  по какой

категории ______________________________________________________________.

     Я  не  являюсь  (являюсь)  лицом,  замещающим  на постоянной  основе

государственные  должности  Пензенской  области,  муниципальные должности

(нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  о наступлении  обстоятельств,

влекущих изменение размера выплат или их прекращение.

     Мне  известно,  что  получение  выплаты  возможно  только  по одному

основанию и в случае несообщения данных, влияющих на выплату компенсации,

удержание    будет    произведено    в    соответствии    с   действующим

законодательством.

     С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен(а).

     Об  ответственности  за  предоставление  заведомо  ложных   сведений

предупрежден(а).

     К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве _____

шт., в том числе (необходимое подчеркнуть):

     1) копия  документа,  удостоверяющего  личность  (копии   документа,

удостоверяющего    личность   законного   представителя,   и   документа,

подтверждающего его полномочия);

     2) копия  документа,  подтверждающего  правовые  основания отнесения

лиц,   проживающих   совместно   с  заявителем,   к  членам   его   семьи

(свидетельство  о  браке,  свидетельство  о  рождении  ребенка,  выданные

компетентными  органами  иностранного  государства,  и   их   нотариально

удостоверенный  перевод  на  русский  язык  (предоставляются   гражданами

в  случае  регистрации  брака  и  рождения  на  территории   иностранного

государства);  судебный  акт  о принадлежности гражданина  к членам семьи

заявителя;

     3) для детей  в возрасте  от 18  до 23 лет, являющихся членами семей

ветерана труда или ветерана военной службы и совместно с ним проживающих,

находящихся  на  его  полном  содержании  или  получающих от него помощь,

которая  является  для  них  постоянным  и  основным  источником  средств

к  существованию,  -  документ, подтверждающий обучение в образовательных

организациях по очной форме, которые не являются подведомственными органу

государственной власти либо органу местного самоуправления;

     4) копия  правоустанавливающего   документа   на   жилое   помещение

в  случае,  если  право  на жилое помещение  не зарегистрировано в Едином

государственном реестре недвижимости;

     5) (*)  копия  свидетельства  о  браке,  свидетельства   о  рождении

ребенка,  выданных   органами   записи   актов   гражданского   состояния

или консульскими учреждениями Российской Федерации;

     6) копия  судебного  постановления  об установлении места проживания

заявителя  и  членов  его  семьи  -  в случае отсутствия иных документов,

подтверждающих место их проживания);

     7) (*) выписка  из  Единого  государственного  реестра недвижимости,

в  случае  если  права  на  указанное  жилое  помещение  зарегистрированы

в Едином государственном реестре недвижимости;

     8) (*) копия  документа  или  выписка  из документа, подтверждающего

право гражданина на компенсацию;

     9) (*) справка  уполномоченного  органа  о произведенной компенсации

или  неполучении  компенсации  по  прежнему  месту  жительства гражданина

(в случае изменения места жительства);

     10) (*) документ,  содержащий  сведения  о  гражданах,   проживающих

в жилом помещении, за которое начисляются платежи;

     11) (*) для  детей  в  возрасте  от 18 до 23 лет, являющихся членами

семей ветерана труда, ветерана военной службы, - документ, подтверждающий

обучение в образовательных организациях  по очной форме, которые являются

подведомственными  органу  государственной  власти  либо  органу местного

самоуправления;

     12) (*) копии  документов   о  начисленных   (оплаченных)   платежах

за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги,  в   том   числе   взносах

на капитальный ремонт общего имущества  в многоквартирном доме, за месяц,

предшествующий   (текущий)   месяцу   подачи   заявления   о   назначении

(перерасчете) компенсации, и об отсутствии задолженности;

     13) другие документы ______________________________________________.

"___" __________ 20___ г.                            ____________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление принято: "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____

                         Подпись специалиста ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы гр. ___________________________________________________________

принял __________________________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Входящий номер документа ________________________________________________

Подпись специалиста _____________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

______________________________

(*) - представляются заявителем по собственной инициативе.