Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 28.06.2021 N 36

"Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 12.02.2020 N 13

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель территориального управления социальной защиты населения

_________________________________________________________________

"____" ____________ 20____ г.

АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

Дата проведения обследования: ______________________

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________,

Ф.И.О. должность

____________________________________________________________________,

____________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

Дата оформления акта:

Основание для проведения обследования _______________________________

(указать)

Адрес, по которому проведено обследование: ___________________________

1. Сведения о совместно проживающих членах семьи

N п/п	ФИО члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Образование	Место работы, учебы

Когда последний раз оказывалась государственная социальная помощь

____________________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи -

3. Жилищно-бытовые условия жизни заявителя

Характеристика жилого помещения	Вид права (нужное отметить)	Техническое состояние жилья (нужное отметить)
1	2		3
	- собственность (указать, кому принадлежит)		удовлетворительное
	- собственность		неудовлетворительное
комнат: - иное (указать)	- социальный найм (указать, кто является нанимателем)		дополнительная информация:
	иное (указать)

4. Наличие земельного участка: имеется, отсутствует, не обрабатывается.

____________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства: (если имеется, указать какое именно)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Потребность в трудоустройстве

Кто из членов семьи нуждается в трудоустройстве	По какой профессии (должности) хотел бы трудоустроиться	Состоит ли на учете в ЦЗН	Последнее место работы с указанием года увольнения

6. Потребность в прохождении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования:

Кто из членов семьи нуждается в прохождении профессионального обучения или дополнительном профессиональном образовании	По какой профессии хотели бы пройти профессиональное обучение или получить дополнительное профессиональное образование обучения или дополнительного профессионального образования через ЦЗН на бесплатной основе		Возможность прохождения профессионального

7. Потребность в открытии/развитии ИП/самозанятость:

Потребность в регистрации ИП/самозанятости	Сфера деятельности	Потребность в возмещении расходов на регистрацию/приобретение оборудования и материалов/оплаты аренды

8. Потребность в развитии личного подсобного хозяйства:

Потребность в регистрации в качестве налогоплательщика на профессиональный доход	Потребность в приобретении товаров для развития ЛПХ	Иное

9. Потребность в осуществлении присмотра и ухода за детьми в дошкольном учреждении/наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется постоянный уход (ФИО, дата рождения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

10. Потребность в назначении дополнительных мер социальной поддержки (в т.ч. причины невозможности назначения в настоящее время):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Основные проблемы семьи:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Ожидаемый результат: ___________________________________________

Заключение членов комиссии о степени нуждаемости семьи (одиноко проживающего гражданина):

- рекомендовать семью на заключение социального контракта;

- заключение социального контракта в настоящее время нецелесообразно.

Подписи лиц,

принимавших участие в обследовании

_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ подпись

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ расшифровка подписи