Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Белгорода

от 11.06.2021 г. N 152

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Зачисление

в муниципальные общеобразовательные учреждения

городского округа "Город Белгород"

                           Директору  муниципального общеобразовательного

                           учреждения ___________________________________

                                          (наименование учреждения)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. директора)

                           Ф.И.О. заявителя:

                           Фамилия ______________________________________

                           Имя __________________________________________

                           Отчество (при наличии) _______________________

                           Место регистрации:

                           Город ________________________________________

                           Улица ________________________________________

                           Дом ________ корп. _____________ кв. _________

                           Адрес места пребывания:

                           (в случае совпадения с местом регистрации

                           не заполняется)

                           Город ________________________________________

                           Улица ________________________________________

                           Дом __________ корп. ____________ кв. ________

                           Паспорт: серия ___________ N _________________

                           Выдан ________________________________________

                           Номер телефона: ______________________________

                               Заявление

     Прошу принять меня, моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата рождения, место жительства и (или) место пребывания)

______________________________ в ______________________________ <*> класс

Вашей школы в форме обучения: __________________________________________.

Свидетельство о рождении: серия _____________ N _________________, выдано

________________________________________________________________________.

Язык образования:

     русский язык как родной язык/ родной язык из числа языков народов РФ

                         (нужное подчеркнуть)

Наличие на основании: ____________________________________________ права:

      первоочередного, внеочередного или преимущественного права приема

                          (нужное подчеркнуть)

<**> Окончил(а) _______ классов МБ(А)ОУ _________ N _____________________

<***> Изучал(а) _______________________ - _________________________ язык.

________________________________ "__" _________ 20__ года

           (подпись)

<****> Потребность в адаптированной образовательной программе  и  (или) в

создании  специальных  условий  для  организации  обучения  и  воспитания

обучающегося: отсутствует/присутствует

                (нужное подчеркнуть)

<*****> Я, _____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(-ей)

                     (законного(-ых) представителя(-ей) ребенка))

даю согласие на обучение ребенка ________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

по адаптированной образовательной программе.

________________________________ "__" _________ 20__ года

           (подпись)                      (дата)

<******> Я, ____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе.

________________________________ "__" _________ 20__ года

           (подпись)                      (дата)

Сведения о родителях:

Мать: ___________________________________________________________________

   (ФИО, место фактического проживания, номер телефона; адрес электронной

                              почты (при наличии))

_________________________________________________________________________

Отец: __________________________________________________________________.

   (ФИО, место фактического проживания, номер телефона; адрес электронной

                              почты (при наличии))

_________________________________________________________________________

     С  уставом школы (лицея, гимназии), свидетельством о государственной

аккредитации,  лицензией  на  право ведения образовательной деятельности,

основными        общеобразовательными    программами    и    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности   муниципального  общеобразовательного  учреждения,  режимом

работы, правами и обязанностями обучающихся

_________________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

__________________________________________________________ ознакомлен(а).

________________________________ "__" _________ 20__ года

           (подпись)                      (дата)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий по адресу __________________________________________________,

паспорт N ______________________ выдан (кем и когда) ____________________

________________________________________________________________________,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего _____________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (полное наименование общеобразовательного учреждения)

расположенному по адресу: _____________________________________, на сбор,

                           (указать почтовый адрес учреждения)

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение     (обновление,

изменение),    использование,  уничтожение  моих  персональных  данных  и

персональных данных о моем несовершеннолетнем ребенке, а именно: фамилия,

(нужное подчеркнуть)

имя, отчество,  дата  рождения,  место  рождения,  регистрация  по  месту

проживания,  серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего

личность,  место  работы,  должность,  серия,  номер, дата и место выдачи

свидетельства  о  рождении/паспорта  несовершеннолетнего  ребенка,  номер

контактного    телефона,    фото,    в    том    числе    размещение    в

информационно-телекоммуникационной     сети    Интернет,    на    сайтах:

___________________________________________________, научно-методического

           (наименование учреждения)

информационного  центра,   управления  образования  администрации  города

Белгорода, АСУ ОП "Виртуальная школа" https://vsopen.ru.

     Я  даю  (не даю) согласие на какое-либо распространение персональных

данных  ребенка,  в  том  числе  на  передачу персональных данных ребенка

каким-либо    третьим  лицам,  включая  физические  и  юридические  лица,

учреждения,   в  том  числе  внешние  организации  и  лица,  привлекаемые

_____________________________________________________________________ для

                   (наименование учреждения)

осуществления   обработки  персональных  данных,  государственные  органы

и органы местного самоуправления.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных в ___________________________________________________

                                  (наименование учреждения)

или до отзыва данного Согласия.

     Данное  Согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что,  давая настоящее согласие, я действую по своей

воле,  в  своих  интересах,  в интересах ребенка, законным представителем

которого являюсь.

(нужное подчеркнуть)

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

________________________________ "__" _________ 20__ года

           (подпись)

<*> - указывается класс, при поступлении в профильные классы указывается профиль, также указывается при поступлении в "специальный (коррекционный) класс VII вида".

<**> - заполняется при поступлении в 10 класс.

<***> - не заполняется при приеме в 1-й класс.

<****> - заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (ребенка-инвалида).

<*****> - заполняется в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе.

<******> - заполняется лицом, достигшим возраста 18 лет, в случае необходимости обучения по адаптированной образовательной программе.