Приложение. Заявка на включение участка недр в перечень участков недр местного значения

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по включению участков недр,
расположенных на территории
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры, в перечень участков
недр местного значения

На бланке заявителя

от _______ 20__ года N ____

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

___________________________

Заявка
на включение участка недр в перечень участков недр местного значения

___________________________________________________________________

    (для юридического лица - наименование и организационно-правовая форма,

                                                     место нахождения)

___________________________________________________________________

                 (для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество

                             (при наличии), место жительства, данные документа,

                                              удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

    (основной государственный регистрационный номер заявителя (при наличии),

                   идентификационный номер налогоплательщика - Заявителя,

                                              адрес электронной почты)

___________________________________________________________________

   (наименование участка недр, предлагаемого к включению в перечень участков

                                             недр местного значения)

___________________________________________________________________

         (вид общераспространенного полезного ископаемого, содержащегося на

                   участке недр, и целевое назначение работ на участке недр)

___________________________________________________________________

          (информация о том, что участок недр планируется или не планируется к

    лицензированию) (заявитель вправе представить по собственной инициативе)

Приложения:

1. Топографическая карта с отображением границ участка недр, предлагаемого к включению в перечень участков недр местного значения (с указанием географических координат угловых точек, системы координат и площади участка), границ месторождений и проявлений полезных ископаемых на ___ л. в 1 экз. 2. Пояснительная записка к топографической карте, содержащая описание и геологическое обоснование указанных границ участка недр на ___ л. в 1 экз. 3. Сведения об участке недр, отражающие: местоположение участка недр, наименование и степень изученности месторождений и (или) проявлений полезных ископаемых, количество и категории запасов и прогнозных ресурсов полезных ископаемых, наличие других пользователей недр на данном участке недр на ___ л. в 1 экз. 4. Согласие пользователя недр, в границах которого расположен предлагаемый к включению в перечень участков недр местного значения участок Недр (в случае, если предлагаемый к включению в перечень участков недр местного значения участок недр расположен в границах участка недр, предоставленного в пользование) (предоставляется по собственной инициативе) на ___ л. в 1 экз. 5. Заверенная заявителем копия доверенности, в случае подписания заявки лицом, уполномоченным заявителем на ___ л. в 1 экз.

Дата                                                      Подпись уполномоченного лица

                                           МЛ. (при наличии)

Исполнитель,

контактный телефон