Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности"

             ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                 ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                   Заместителю Главы Администрации

                                   Надымский район

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                               Иванова И.И.

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   паспорт 9100 000000

                                   выдан УВД Надымского района

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                         личность (для гражданина)

                                  ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева д. 1, кв. 1

                                   ______________________________________

                                    (почтовый адрес (для юридических лиц

                                   дополнительно указывается юридический

                                              адрес, ИНН, ОГРН)

                                                    53-00-00

                                   ______________________________________

                                                 (телефон)

                               Заявление

           о заключении соглашения об установлении сервитута

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного  участка  (части  земельного  участка)  с  кадастровым номером

89:04:000000:1.

     Предполагаемая  цель  использования земель или земельного участка: с

целью проведения изыскательских работ, на срок - 2 года 11 месяцев.

     Приложение:

     1.    Копия   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя (в случае, если заявление подается представителем заявителя);

     2.  Схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать земли или часть земельного участка.

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе Уполномоченном органе
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_01_ __01_____20_2021_ г.                ____________/__Иванов И.И.______