Приложение А. Форма заявления на изготовление КСКПЭП ЮЛ\ИП

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ КСКПЭП ЮЛ\ИП

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи юридического лица/индивидуального предпринимателя

Наименование Заявителя: _________________________________________________

                          Полное официальное наименование организации,

                           включая его организационно-правовую форму,

                             или индивидуального предпринимателя

в лице: _________________________________________________________________

                      должность и Ф.И.О. руководителя

                   (единоличного исполнительного органа)

действующего(ей) на основании: __________________________________________

                                  (заполняется для юридического лица)

Настоящим в соответствии с Федеральным законом N 63-ФЗ от 06.04.2011 г. "Об электронной подписи" и иными требованиями законодательства Российской Федерации прошу изготовить квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее также - сертификат) Удостоверяющего центра ФНС России, в соответствии со следующими идентификационными данными:

Сведения о Заявителе

Краткое наименование Заявителя по уставу (для организаций)		Подразделение (заполняется при необходимости)
ИНН		Страна
КПП		Регион
ОГРН/ОГРНИП		Почтовый индекс
Адрес места нахождения Заявителя (юридический адрес):
Город		Населенный пункт (при наличии)
Улица		Дом
Корпус (владение, литера)		Офис (помещение, квартира)
Фамилия		Серия и номер паспорта гражданина РФ (или иного основного документа, удостоверяющего личность)
Имя		Дата выдачи паспорта гражданина РФ (или иного основного документа, удостоверяющего личность)
Отчество		Наименование органа выдавшего паспорт гражданина РФ (или иного основного документа, удостоверяющего личность)
Пол		Код подразделения органа, выдавшего паспорт гражданина РФ
Место рождения		Дата рождения
Гражданство		СНИЛС Владельца сертификата
Контактный адрес электронной почты		Контактный номер мобильного телефона

Настоящим Заявитель:

- подтверждает, что ознакомлен с опубликованным в сети Интернет по адресу: www.nalog.gov.ru Порядком реализации Федеральной налоговой службой функций аккредитованного удостоверяющего центра и исполнения его обязанностей, и присоединяется к нему, а также дает свое согласие на изготовление и получение квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи;

- дает согласие ФНС России, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку указанных в настоящем Заявлении своих персональных данных, а именно: фамилии, имени и отчества, сведений о месте работы (город, название, организации, должность, наименование подразделения), рабочем, контактном(ых) телефоне(ах), адресе электронной почты, СНИЛС, ИНН, пола, паспортных данных (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата выдачи паспорта, адрес регистрации) с целью создания и выдачи Заявителю квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, включая совершение с ними следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение и передачу;

- дает согласие на передачу фамилии, имени, отчества, СНИЛС, ИНН, сведений о месте работы, сведений о поле, паспортных данных (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата выдачи паспорта), серийный номер квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи в единую систему идентификации и аутентификации в целях выполнения требований Федерального закона от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи" и требований Министерства цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации;

- дает согласие на включение фамилии, имени, отчества, сведений о месте работы, ИНН, адреса электронной почты, СНИЛС в общедоступные источники персональных данных, которыми являются квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи и реестр сертификатов ключей проверки электронной подписи.

Настоящее согласие действует до достижения цели обработки персональных данных с момента подписания настоящего Заявления и может быть отозвано путем направления в адрес Доверенного лица соответствующего письменного уведомления.

_________________________________________________________________________

Должность Заявителя                 подпись        Ф.И.О. Заявителя

                                                "__" ____________ 20   г.

                                     М.П.

______________________________ конец формы ______________________________