Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Пензенской области
05.07.2021 N 117

Типовая форма согласия на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных для распространения*

                    Правительству Пензенской области

                    адрес местонахождения: ул. Московская, 75, г. Пенза,

                    440025

                    ОГРН 1025801356789, ИНН 5836010995,

                    КПП: 583601001

                    от _________________________________________________,

                    паспорт серии _____ N _____ выдан "__" ____ 20__ года

                    ____________________________________________________,

                    зарегистрированного(ой) по адресу: __________________

                    ____________________________________________________,

                    адрес электронной почты: ___________________________,

                    номер телефона: _____________________________________

Настоящим я, ___________________________________________________________,

                                        ФИО

руководствуясь  статьей 10.1  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  заявляю   о   согласии   на   распространение

Правительством Пензенской области моих персональных данных с целью ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Информационные ресурсы Оператора	Условия и запреты	Дополнительные условия
общие персональные данные	...
	...
специальные категории персональных данных	...
	...
биометрические персональные данные	...
	...

     Настоящее    согласие    дано    мной    добровольно   и   действует

с "___" ________ 20__ г. по "____" ________ 20__ г.

     Оставляю  за  собой  право потребовать прекратить распространять мои

персональные  данные.  В  случае  получения  требования  Оператор  обязан

немедленно  прекратить  распространять  мои  персональные данные, а также

сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"__" __________ 20___ г. ___________ ________________ ___________________

                         (должность) (личная подпись) (инициалы, фамилия)