Приложение И (рекомендуемое). Форма акта отбора образцов

Приложение И
(рекомендуемое)

Форма акта
отбора образцов

                                   АКТ

                 отбора образцов от "__" __________ г. N

     Заявитель __________________________________________________________

                            (наименование и адрес заявителя)

     АИЛ или СИЛ ________________________________________________________

                     (наименование и адрес АИЛ или СИЛ в том случае,

                           если имеется поручение от заявителя)

     Цель отбора ________________________________________________________

                              (декларирование соответствия)

     Наименование продукции _____________________________________________

     Идентификационные признаки _________________________________________

                                (маркировка продукции, дата изготовления

                                                 и др.)

     Количество образцов (объем выборки), единицы измерения

     для испытаний ______________________________________________________

     Дата отбора ________________________________________________________

     Место отбора _______________________________________________________

     Отбор образцов проведен в соответствии _____________________________

     Результат наружного осмотра образцов _______________________________

                                         (состояние упаковки, маркировки)

     Результат идентификации образцов ___________________________________

Подписи:

от заявителя ______________________   ___________________________________

                    (подпись)                     (должность)

от АИЛ или СИЛ (если поручено заявителем) _________   ___________________

                                          (подпись)       (должность)