Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 05.07.2021 N 739

"Приложение 6
к Порядку

                                                                    Форма

                                 СВЕДЕНИЯ

             о вручении государственной награды Вологодской

                   области - медали "Медаль материнства"

            _____________________________________________________

                  (муниципальный район, городской округ)

     1. Дата   вручения   медали ____________________  в  соответствии  с

распоряжением Губернатора области от ___________________ N _____________.

     2. Количество награжденных, которым вручены медали, - _____________.

     3. Количество награжденных, которым не вручены медали, - __________,

причины невручения: ____________________________________________________.

     4. Приложение:

     1) учетные карточки: ________ штук;

     2) протокол вручения медали на ________ листах;

     3) протокол передачи медали на ________ листах;

     4) список женщин, которым не вручена медаль, на ________ листах.

Должность ________________________ ______________ _______________________

                                      (подпись)         (расшифровка)

"__" __________ ____ года"