Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 05.07.2021 N 739

"Приложение 5
к Порядку

                                                                    Форма

                                ПРОТОКОЛ

                     вручения государственной награды

            Вологодской области - медали "Медаль материнства"

______________________                          _________________________

   (место вручения)                                  (дата вручения)

     Мною, ______________________________________________________________

                             (должность вручившего медали)

________________________________________________________________________,

                                (фамилия, инициалы)

от  имени  Губернатора  Вологодской   области   вручены  медали   "Медаль

материнства" следующим лицам:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень медали	Номер удостоверения, номер медали	Дата, номер распоряжения Губернатора области

___________________ ______________________________________ ______________

     (должность)          (Ф.И.О. вручившего медали)          (подпись)"