Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 05.07.2021 N 739

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА"

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающая по адресу: _________________________________________________,

                         (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

   в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по

                           месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                                              (указываются на основании

                                                      документа,

________________________________________________________________________,

            подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

документ, удостоверяющий личность

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

в соответствии  с законом  области  от 6 декабря 2006 года  N 1528-ОЗ "Об

учреждении государственной награды  Вологодской области - медали  "Медаль

материнства" прошу  представить  меня  к  награждению   медалью   "Медаль

материнства" ____ степени за рождение и воспитание ____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  представления  к награждению медалью "Медаль

материнства" , сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС или консульскими учреждениями Российской Федерации информации об усыновлении	__________________________________ (подпись заявителя)
если не представлена справка наркологического диспансера, подтверждающая отсутствие (наличие) факта постановки на учет в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании
Согласен на предоставление наркологическим диспансером информации о наличии (отсутствии) фактов постановки на учет в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании	__________________________________ (подпись заявителя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Прошу перечислить единовременное вознаграждение к медали "Медаль

Материнства": __________________________________________________________.

                 (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" _______________ 20__ г.                    ________________________

(дата подачи заявления)                             (подпись заявителя)

"____" _______________ 20__ г. N ______          ________________________

  (дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)"