Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 05.07.2021 N 739

"Приложение 7
к Порядку

                                                                    Форма

                                ПРОТОКОЛ

                    передачи государственной награды

           Вологодской области - медали "Медаль материнства"

                      семье умершей награжденной

"__" ________ ____ года

     Мною, ______________________________________________________________

                                   (должность)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, инициалы произведшего передачу)

передана государственная  награда  Вологодской  области - медаль  "Медаль

материнства" ___________ степени   умершей   награжденной   (распоряжение

Губернатора области от ____________ N ________) _________________________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

ее ______________________________________________________________________

                  (мужу, сыну, дочери, другим родственникам)

________________________________________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________

(подпись произведшего передачу)"