Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 05.07.2021 N 739

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                                 подтверждающего

                                        _________________________________

                                              полномочия представителя

                                                    заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА"

     Прошу представить __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

родившуюся _____________________________________________________________,

                              (день, месяц и год рождения)

проживающую по адресу: _________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

                                                     в паспорте

________________________________________________________________________,

  доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту

                                 жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                           по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

в соответствии  с законом  области  от 6 декабря 2006 года  N 1528-ОЗ "Об

учреждении государственной награды  Вологодской области - медали  "Медаль

материнства" прошу представить   меня  к  награждению   медалью   "Медаль

материнства" ____ степени за рождение и воспитание ____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  представления  к награждению медалью "Медаль

материнства" , сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
в случае если заявителем не представлена справка наркологического диспансера, подтверждающая отсутствие (наличие) факта постановки заявителя на учет в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании
Наименование организации здравоохранения Вологодской области
Юридический адрес организации

     Прошу перечислить  единовременное  вознаграждение к  медали  "Медаль

Материнства": __________________________________________________________.

                  (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" _______________ 20__ г.                    ________________________

(дата подачи заявления)                           (подпись представителя

                                                         заявителя)

"____" _______________ 20__ г. N ______          ________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)"