Приложение N 2. Заявление вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и имущественных
отношений Чувашской Республики
государственной услуги "Осуществляет
регистрацию и составление списков
граждан, имеющих право на получение
компенсационных выплат, проживающих
на территории Чувашской Республики,
которым был причинен ущерб в результате
противоправных действий на финансовом
и фондовом рынках Российской Федерации"

ЗАЯВЛЕНИЕ
вкладчика (акционера), имеющего право на получение компенсации

В Министерство экономического развития и имущественных отношений Чувашской Республики

Прошу включить меня в списки вкладчиков (акционеров), имеющих право на получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров

I. О себе сообщаю следующие сведения:

1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________

1.2. Дата рождения ____________________________________________________

1.3. Место жительства _________________________________________________

_______________________________________________________________________

1.4. Паспорт: серия _______ номер__________ выдан "______" _________ г.

кем выдан ____________________________________________________________

1.5. Номер текущего банковского счета  вкладчика  (реквизиты отделения

банка), на который будет перечислена компенсационная выплата _________

______________________________________________________________________

1.6. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) вкладчика (акционера), имевшего право на получение компенсации, за которого в соответствии с п. 2.2. Порядка осуществления компенсационных выплат гражданам, которым причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках Российской Федерации, утвержденного решением Совета Фонда, вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

II. Обязательства обществ (организаций), включенных в реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Сумма вклада ___________________________ руб.

Сумма выплат _____________________________ руб.

Сумма остатка _____________________ руб.

Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________

2.2. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________________

Сумма вклада ___________ руб.

Сумма выплат ___________ руб.

Сумма остатка ____________ руб.

Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты (вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме _______________________________________________________ руб.

2.3. Размер выплат (произведенных компанией, ликвидационной комиссией, конкурсным управляющим, судом и др.) _________________________________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период осуществления компенсационных выплат.

Дата принятия заявления

"____" ________________ 20__ г.  __________________ _____________________

                                 подпись заявителя   расшифровка подписи

____________________________     __________________ _____________________

 должность лица, принявшего        подпись лица,     расшифровка подписи

        заявление                   принявшего

                                    заявление