Приложение N 3. Лист транспортировки новорожденного

Приложение N 3
к приказу Минздрава Бурятии
от 07.04.2021 г. N 260-ОД

Лист транспортировки новорожденного

ФИО матери _____________________________________________________________________ Пол ребенка муж/жен

Место вызова (р/д) ________________________________________________________________. Дата родов "___" ___________ 20___ г

Адрес проживания ________________________________________________________________

Паспорт матери ___________________________________________________________________ Страховой полис матери _______________________

Данные матери: беременностей ____, родов ____, роды оперативные/естественные, срок гестации _______

Данные ребенка: масса при рождении ____ г, длина тела _____ см, по шкале Апгар ________ баллов

окружность головы ____ см, окружность груди _____ см.

Дата осмотра "____" 20___ г. Время осмотра ___________________

Оценка тяжести состояния ребенка по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных

N	Параметр/число баллов	Перед транспортировкой	Во время транспортировки (время в пути 3 ч и более или при ухудшении состояния)	После транспортировки
1	цнс
2	Дыхательная система
3	Сердечно-сосудистая система
4	Печень
5	Мочевыделительная система
6	Кожа
7	Температура тела
8	Всего баллов

Лист наблюдения (мониторинга)

Мониторинг		Перед транспортировкой	Во время транспортировки по часам						После транспортировки
			1	2	3	4	5	6
Сатурация Ог
ЧСС
ЧДЦ
Температура
Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)
1
2
3

Дата транспортировки "____" ___________ 20____ г.

______________________________________________

ФИО, подпись врача