Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Утверждение карты-плана
территории по результатам выполнения
комплексных кадастровых работ
на территории городского округа
"Город Хабаровск", финансируемых
за счет внебюджетных средств"

                        Заместителю мэра города - директору

                        департамента  муниципальной   собственности

                        администрации г. Хабаровска

                        ____________________________________________

                             (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

                        от _________________________________________

                        ____________________________________________

                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина/

                                 наименование юридического лица)

                        ____________________________________________

                                         (адрес)

                        ____________________________________________

                            (документ удостоверяющий личность)

                        ____________________________________________

                                                ОГРН

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   утвердить   проект   карты-плана   территории   в  границах

кадастрового(ых) квартала(ов) ______________________________________

____________________________________________________________________

Ответ прошу выдать на руки / отправить по адресу (адресу электронной

почты):

____________________________________________________________________

                        (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                           (указать адрес)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   даю  согласие  департаменту   муниципальной

собственности Администрации города  Хабаровска,  расположенного  по

адресу:  680000,  г.   Хабаровска,  ул. Карла  Маркса,   д. 66,  на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных.

Подпись заявителя _________ М.П.

______ Дата ________________________ Ф.И.О. (отчество - при наличии)

Приложение: на _____ в ___ экз.:

1)

2)

3)

Подпись заявителя ______________

Дата ___.__________.________ год