Приложение 3

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в
собственность граждан бесплатно"
от 28.06.2021 г. N 913-п

                                                      Главе администрации

                                              Камышинского муниципального

                                                    района Самсонову А.В.

                               Заявление

         о согласовании возможности предоставления земельного участка

                       в собственность бесплатно*(2)

От_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

________________________СНИЛС_________________________(далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства:_________________________

в лице представителя:____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании:_______________________________________________

                      (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия

                                       представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):__________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления корреспонденции:__________________________

     В соответствии  с  частью 4 статьи 9 Закона Волгоградской области от

14   июля   2015 г.  N 123-ОД   "О   предоставлении  земельных  участков,

находящихся   в   государственной   или  муниципальной  собственности,  в

собственность    граждан   бесплатно"   прошу   согласовать   возможность

предоставления  земельного  участка  в  собственность бесплатно, согласно

прилагаемому   графическому  описанию  границ  испрашиваемого  земельного

участка*(3).

     Ориентировочная площадь__________________кв. метров, местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка,  границы  которого подлежат

уточнению,  или  кадастровые  номера  земельных  участков,  из  которых в

соответствии  с  проектом  межевания  территории,  со схемой расположения

земельного  участка  или  с  проектной  документацией  о  местоположении,

границах,    площади    и   об   иных   количественных   и   качественных

характеристиках   участков   предусмотрено   образование   испрашиваемого

земельного  участка  (если сведения  о таких земельных участках внесены в

Единый государственный реестр недвижимости):_____________________________

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного      индивидуальное .жилищное строительство

участка:                             ведение личного подсобного хозяйства

                                    _____________________________________

                                              (ненужное зачеркнуть)

     Выполнение   соответствующих   кадастровых  работ  и  постановку  на

государственный  кадастровый  учет  земельного участка, в случае принятия

решения  о  возможности предоставления земельного участка в собственность

бесплатно:

_________________________________________________________________________

(указать  "намерен  обеспечить  по  собственной  инициативе"  или  "прошу

                      обеспечить уполномоченный орган")

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а).

     Я согласен  (а)  на  обработку  персональных  данных  в  комитете по

управлению     государственным    имуществом    Волгоградской    области.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения документов: ____________________________________________

                                  (лично, почтовым отправлением)

Заявитель:

_____________________________________________   _________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя или его                (подпись)

             представителя)

Заявление принято "_____"_______________20____г.

в "____" часов "_____" минут.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

Расписка получена

"____"___________ 20_г.        __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя или его

                                                представителя)

-------------------------------------------

     *(2)   Заполняется   в  случае  самостоятельного  выбора  гражданами

местоположения   земельных   участков   для   предоставления   земельного

участка   в   порядке,   установленном  статьей  9  Закона  Волгоградской

области от 14 июля 2015 г. N 123-ОД "О предоставлении земельных участков,

находящихся    в   государственной   или   муниципальной   собственности,

в  собственность  граждан бесплатно" (в ред. Закона Волгоградской области

от 31.01.2019 N 3-ОД).

     *(3)  Прилагается  графическое  описание  границ земельного участка,

подготовленное  с  использованием  сведений  общедоступных информационных

ресурсов,  содержащих  картографические данные, либо любым иным способом,

позволяющим описать границы испрашиваемого земельного участка.