Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
от 29.06.2021 N 1660

"Приложение N 1
к Порядку принятия решения и выдачи разрешения
на проведение земляных работ
на территории общего пользования города Сарова

В Департамент городского хозяйства
Администрации г. Саров
пр. Ленина, д. 20а, г. Саров

Заявление
о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Наименование заявителя ______________________________________________________

(для граждан - Ф.И.О., адрес,

____________________________________________________________________________

для организаций - полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, телефон/факс)

____________________________________________________________________________

(в случае проведении земляных работ подрядчиком - реквизиты договора подряда на выполнение земляных работ)

просит выдать разрешение на проведение земляных работ с целью выполнения следующих работ:

____________________________________________________________________________

(виды работ)

Местонахождение (юридический адрес) _________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________________________

ИНН ____________, ОГРП __________________, р/с _______________________________,

Банк ________________________________________________________________________

Намечаемые сроки производства работ с ___________ до ___________ 20__ года.

Адрес места производства работ ________________________________________________

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь

(кв. м) ___________,

в т.ч. тротуар _______, проезжая часть _________, зона зеленых насаждений

______, грунт _____; иные элементы благоустройства ______________________________.

Производство работ предполагает/не предполагает ограничение движения.

(нужное подчеркнуть)

Запрашиваемые сроки работ с учетом восстановления благоустройства:

с _____________ по ______________ 20__ года.

Сведения о договоре ___________ N ______ от ________________ (при наличии).

По окончании производства работ заявитель гарантирует квалифицированное выполнение всего комплекса работ по благоустройству в согласованные сроки. Гарантийный срок, в течение которого будут устраняться выявленные дефекты (просадки, деформации, сколы и т.д.)

____________________________________________________________________________

Подпись заявителя ______________________________ ____________ 20__ года

М.П.

Оформление и получение разрешения доверяю

____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., тел.)

Приложение:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Подпись заявителя ______________________________ ____________ 20__ года"

М.П.