Приложение

Приложение к

постановлению Администрации

города Норильска

от 30.06.2021 N 323

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по оформлению отдельным

категориям граждан подписки на газету

"Заполярная правда", утвержденному

постановлением Администрации города Норильска

от 01.11.2018 N 409

                           Директору МКУ "Управление социальной политики"

                           ___________________________________________

                           от ________________________________________

                           ___________________________________________

                           Адрес: г.Норильск. __________________________

                           ___________________________________________

                           тел. _______________________________________

                           Категория _________________________________

                           Данные паспорта: серия ___________ N ________

                           Выдан: дата _______ кем _____________________

                           ___________________________________________

                               Заявление

     Прошу  оформить (переоформить, снять) подписку на газету "Заполярная

правда":

     - с приложением "Важные бумаги";

     - без приложения "Важные бумаги"

Доставку газеты прошу осуществлять по адресу: ___________________________

     Сообщаю    место   работы  (или  наименование  органа,  организации,

располагающими    сведениями    о    трудовой    деятельности)  в  случае

непредставления    трудовой    книжки    и   (или)  сведений  о  трудовой

деятельности,  предусмотренные  статьей 66.1 Трудового кодекса Российской

Федерации:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Место работы (или наименование органа, организации располагающими сведениями о трудовой деятельности)
1
2

     Я  предупрежден(на),  что за полноту и достоверность сообщаемых мной

сведений несу ответственность в соответствии с законодательством РФ.

     В  случае  перемены места жительства, трудоустройства, снятия группы

инвалидности  (для  инвалидов),  обязуюсь уведомить управление социальной

политики в течение 10-ти рабочих дней.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

4. __________________________________________

5. __________________________________________

________________ _________________ ______________________

     (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи)

Заявление принял специалист:

________________ _________________ ______________________

     (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи)