Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Мурманска
от 1 июля 2021 г. N 1780

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача государственных
жилищных сертификатов в рамках реализации
ведомственной целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам в обеспечении
жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг"
подлежащим переселению из закрытых
административно-территориальных образований
и территорий, ранее входивших в границы закрытых
административно-территориальных образований"

                         ________________________________________________

                         (руководителю органа местного самоуправления,

                         подразделения, главе администрации г. Байконура)

                         от гражданина(ки) _____________________________,

                                                       (ф.и.о.)

                         проживающего(ей) по адресу: ____________________

                         _______________________________________________,

                            (адрес регистрации по месту жительства

                                      и фактического проживания)

                         телефон _______________________________________.

Заявление (рапорт)

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"___" __________ ____ г., страховой номер индивидуального  лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование мероприятия)

ведомственной  целевой  программы  "Оказание  государственной   поддержки

гражданам в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных  услуг"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение  доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской  Федерации"

для приобретения жилого помещения _______________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

 Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

   административно-территориальных образований, для которых указывается

 "за границами закрытого административно-территориального образования",

  и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур",

     для которых указывается "на территории Российской Федерации")

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"___" __________ ____ г., страховой номер индивидуального  лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети: __________________________________________________________________,

                      (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"___" __________ ____ г., страховой номер индивидуального  лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"___" __________ ____ г., страховой номер индивидуального  лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ____________________

________________________________________________________________________,

                (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

"___" __________ ____ г., страховой номер индивидуального  лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________.

     Состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в   жилых   помещениях

(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право  на  получение

социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "___" ____ ____г.

в ______________________________________________________________________.

                    (место постановки на учет)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых   помещений для

постоянного проживания на территории Российской Федерации ______________.

                                     (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи по договорам социального найма и  (или)  принадлежащих   мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации

или местного бюджета на приобретение или  строительство  жилых  помещений

мною и членами моей семьи _______________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

 денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма

                                 выплаты)

     Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями,  которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений    или к их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ____________________________.

                         (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения  о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках     с жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера   занимаемых жилых

помещений или к их отчуждению (за исключением  безвозмездного  отчуждения

этого   жилого   помещения   в    государственную    или    муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями (которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению), и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение   проверки   представленных

сведений  в  федеральных  органах  исполнительной   власти   (федеральных

государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти

по федеральному государственному контролю  (надзору)  в  сфере  миграции,

Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а

также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (ф.и.о.)

предупрежден  о  привлечении   к   ответственности   в     соответствии с

законодательством   Российской   Федерации   в   случае       выявления в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

___________________________ ______________      "___" ___________ 20__ г.

    (ф.и.о. заявителя)        (подпись)

     Члены семьи с заявлением согласны:

________________________________________________   ______________________

                    (ф.и.о.)                           (подпись)

________________________________________________   ______________________

                    (ф.и.о.)                           (подпись)

________________________________________________   ______________________

                    (ф.и.о.)                           (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).