Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе по предоставлению субсидии на компенсацию части затрат, связанных с обеспечением доступности объектов социальной инфраструктуры для предоставления услуг инвалидам и другим маломобильным группам населения

Приложение N 1
к Положению
о субсидировании части затрат
субъектов малого и среднего
предпринимательства, связанных
с обеспечением доступности объектов
социальной инфраструктуры для
предоставления услуг инвалидам и
другим маломобильным группам населения

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                                 Заявка

     на участие в конкурсе по предоставлению субсидии на компенсацию

       части затрат, связанных с обеспечением доступности объектов

      социальной инфраструктуры для предоставления услуг инвалидам

                и другим маломобильным группам населения

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя юридического лица/

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя,

                           юридический адрес

     Прошу  предоставить  в  20___  году  субсидию  на  компенсацию части

затрат,    связанных   с  обеспечением  доступности  объектов  социальной

инфраструктуры  для предоставления услуг инвалидам и другим маломобильным

группам  населения  в размере ______________(___________________________)

рублей.

Затраченные средства были направлены на _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю следующие сведения:

1. Дата регистрации юридического лица(индивидуального предпринимателя)___

2. Основной государственный регистрационный номер _______________________

3. ИНН/КПП ______________________________________________________________

4. Регистрационный номер в ПФ РФ ________________________________________

для юридических лиц _____________________________________________________

- для ИП - СНИЛС ________________________________________________________

5. Вид деятельности по ОКВЭД (основной) _________________________________

6. Режим налогообложения ________________________________________________

7. Адрес места жительства _______________________________________________

8. E-mail, тел.__________________________________________________________

9. Корреспонденцию   в   мой   адрес    прошу   направлять   по    адресу

_________________________________________________________________________

10. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица,

номер телефона __________________________________________________________

Таблица N 1

N п/п	Наименование показателя	Количественное значение
1	2	3
1.	Численность работников на дату подачи конкурсной заявки (без учета ИП)
2.	Планируемая численность работников по итогам года получения субсидии (без учета ИП)
3.	Осуществление приоритетных видов деятельности
4.	СМСП относится к субъектам социального предпринимательства
4.1.	нет
4.2.	да
5.	Мероприятия, проведенные в рамках решения задач по формированию доступной среды для инвалидов и других маломобильных групп населения:
5.1.	- паспортизация (обследование) объектов для доступа и пользования инвалидами и другими маломобильными группами населения, включая разработку плана (проекта) мероприятий по адаптации объектов для доступа и пользования инвалидами и другими маломобильными группами населения;
5.2.	- приобретение необходимого оборудования для адаптации объектов для доступа и пользования инвалидами и другими маломобильными группами населения;
5.3.	- оснащение (монтаж/демонтаж) объектов для доступа и пользования инвалидами и другими маломобильными группами населения.

     Настоящим удостоверяю:

     1.  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих    льготный    налоговый    режим  налогообложения  и  не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     2.  отсутствие неисполненных обязательств по уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     3.    отсутствие  на  дату  подачи  конкурсной  заявки  просроченной

задолженности  по возврату в бюджет Надымского района субсидий, бюджетных

инвестиций,  в  том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной

просроченной  задолженности  по  денежным  обязательствам  перед бюджетом

Надымского района;

     4.    как    СМСП    -  юридическое  лицо  не  нахожусь  в  процессе

реорганизации,    ликвидации,    банкротства,    не   являюсь  фактически

пре