Приложение 2. Направление на МРТ-исследование без контрастирования/с контрастированием

Приложение 2
к Листу маршрутизации
на компьютерную и
магнитно-резонансную томографию

Форма

                       Направление на МРТ-исследование

                  без контрастирования/с контрастированием

                          (нужное подчеркнуть)

          Все строки должны быть заполнены. Направление заполняется

             направляющей медицинской организацией, вклеивается

        в амбулаторную карту и выдается на руки пациенту. Наличие

                 амбулаторной карты с направлением, паспорта,

                        полиса ОМС обязательно.

ВНОСИТСЯ в РИАМСЗ

Направляющая МО _________________________________________________________

ФИО (полностью) _________________________________________________________

Дата рождения _______________________________ Вес _______ Пол ___________

Адрес ___________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________________________________

Область исследования ____________________________________________________

Код МКБ 10, Клинический диагноз _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные предшествующего      обследования (краткое    изложение протоколов

исследований, указать даты, заключения специалистов) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель (задача) исследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметить наличие:      беременность      да/нет

            магнитные металлоконструкции      да/нет

Лечащий врач ____________________________________________________________

                    специальность            подпись          ФИО

Врачебная комиссия ______________________________________________________

                         специальность       подпись             ФИО

                   ______________________________________________________

                         специальность       подпись             ФИО

Печать МО _______________________________________________________________

                         специальность       подпись             ФИО

Назначенная дата исследования __________ Время исследования _____________

_________________________________________________________________________

      Место исследования - учреждение, в которое направлен пациент

                  (наименование, адрес, кабинет)