Приложение 1. Направление на КТ-исследование без контрастирования/с контрастированием

Приложение 1
к Листу маршрутизации
на компьютерную и
магнитно-резонансную томографию

Форма

                      Направление на КТ-исследование

                без контрастирования/с контрастированием

        Все строки должны быть заполнены. Направление заполняется

             направляющей медицинской организацией, вклеивается

              в амбулаторную карту и выдается на руки пациенту.

            Наличие амбулаторной карты с направлением, паспортом,

                         полисом ОМС обязательно.

ВНОСИТСЯ в РИАМСЗ

Направляющая МО _________________________________________________________

ФИО (полностью) _________________________________________________________

Дата рождения ______________________________ Вес ________ Пол ___________

Адрес ___________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________________________________

Область исследования ____________________________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  предшествующего    обследования   (краткое   изложение протоколов

исследований, указать даты, заключения специалистов) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель (задача) исследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Для КТ с контрастированием:

БХ анализ крови от "___" ________ ___ г. Креатинин - _____, СКФ - _______

Лечащий врач ____________________________________________________________

                      специальность       подпись           ФИО

Врачебная комиссия ______________________________________________________

                      специальность       подпись           ФИО

                   ______________________________________________________

                      специальность       подпись           ФИО

Печать МО          ______________________________________________________

                      специальность       подпись           ФИО

Назначенная дата исследования __________ Время исследования _____________

_________________________________________________________________________

       Место исследования - учреждение, в которое направлен пациент

                      (наименование, адрес, кабинет)