Приложение 4

Приложение 4
к приказу департамента
здравоохранения области
от 07 июля 2021 N 389

"Приложение 4
к Заявлению
о переоформлении лицензии

             Сведения о квалификации работников юридического

           лица / квалификации индивидуального предпринимателя в

        соответствии с заявляемыми видами работ (услуг), невнесенные

        в федеральный регистр медицинских работников Единой

      государственной информационной системы в сфере здравоохранения

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

   Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ (услуг)	ФИО врачей, медицинских сестер	Сведения о трудовых договорах со специалистами (N трудового договора, дата)	Сведения об образовании (для диплома - наименование учебного заведения, год окончания, серия, номер документа, специальность; для специализации - наименование учебного заведения, дата окончания, серия, номер документа, специальность; для усовершенствований - дата, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; для сертификата ,свидетельства об аккредитации - серия, номер, дата выдачи, специальность, сведения о продлении)
			диплом об образовании	Специализация (диплом о профессиональной переподготовке)	усовершенствование, сертификат, сертификат, свидетельство об аккредитации

     Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального

предпринимателя в соответствии  с работами и  услугами по  специальностям

внесены   в   федеральный   регистр    медицинских   работников    Единой

государственной информационной системы в сфере здравоохранения

____________________________________________

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

____________________________________________               ______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                (подпись)

      юридического лица, или иного лица,

      имеющего право действовать от имени

       этого лица/Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя)

М. П. (при наличии)"