Приложение 1

Приложение 1
к приказу департамента
здравоохранения области
от 07 июля 2021 N 389

"Приложение 3
к Заявлению
о предоставлении лицензии

               Сведения о государственной регистрации

         медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы,

         инструменты), зарегистрированных в порядке,

         установленном Правительством Российской Федерации, и

        (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных

         в соответствии с международными договорами и актами,

         составляющими право Евразийского экономического союза,

         необходимых для выполнения соискателем лицензии

         заявленных работ (услуг), невнесенные в федеральный

         реестр медицинских организаций Единой государственной

           информационной системы в сфере здравоохранения

            (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Наименование видов работ (услуг)	Наименование медицинских изделий	Сведения о регистрационных удостоверениях
		номер	дата регистрации	производитель

     Сведения внесены в федеральный реестр медицинских организаций Единой

государственной информационной системы в сфере здравоохранения

_____________________________________________             _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                (подпись)

      юридического лица, или иного лица,

      имеющего право действовать от имени

       этого лица/Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя)

М. П. (при наличии)"