Приложение 1. Заявка на оформление паспорта, подтверждающего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 1
к постановлению
Губернатора
Волгоградской области
от 6 июля 2021 г. N 489

                            ЗАЯВКА

         на оформление паспорта, подтверждающего коллективный

     иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции COVID-19

     1.        Полное     наименование    организации    (индивидуального

предпринимателя),      осуществляющей    деятельность    на    территории

Волгоградской области,___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Адрес (юридический/фактический)__________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Основной вид экономической деятельности__________________________

________________________________________________________________________.

     4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_________________.

     5. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)____________

     6.  Фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) руководителя организации

(индивидуального предпринимателя)

     7.  Контактная  информация  (номера  телефонов,  адреса  электронной

почты)

     8. Фактическая численность работников на "___" ____________ 20___ г.

(указывается дата подачи заявки).

     9. Количество работников:

     прошедших  вакцинацию против новой коронавирусной инфекции COVID-19,

с  даты  вакцинации  которых  прошло  не  более  6 календарных месяцев, -

человек;

     перенесших    новую    коронавирусную   инфекцию  COVID-19,  с  даты

выздоровления которых прошло не более 6 календарных месяцев, - человек.

     10.    Доля    работников,    прошедших    вакцинацию  против  новой

коронавирусной  инфекции COVID-19 и (или) перенесших новую коронавирусную

инфекцию  COVID-19, с даты вакцинации или выздоровления которых прошло не

более 6 календарных месяцев, от общего числа работников________процентов.

     11.   Сведения  о  работниках,  прошедших  вакцинацию  против  новой

коронавирусной  инфекции COVID-19 и (или) перенесших новую коронавирусную

инфекцию COVID-19:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника	Дата рождения работника	Вакцинирован/переболел
1	2	3	4

     Подтверждаю,  что получено согласие работников, прошедших вакцинацию

против  новой  коронавирусной  инфекции COVID-19 и (или) перенесших новую

коронавирусную  инфекцию  COVID-19,  с  даты вакцинации или выздоровления

которых    прошло  не  более  6  календарных  месяцев,  на  обработку  их

персональных  данных,  в том числе на представление персональных данных в

орган  исполнительной  власти  Волгоградской  области,  уполномоченный  в

соответствующей    сфере    деятельности,    и   комитет  здравоохранения

Волгоградской    области    в  целях  получения  паспорта,  определяющего

коллективный    иммунитет  работников  к  новой  коронавирусной  инфекции

COVID-19.

     Полноту  и  достоверность  сведений,  указанных  в настоящей заявке,

подтверждаю.

_________________________________________    ____________________________

    [подпись руководителя организации            (инициалы, фамилия)

    (индивидуального предпринимателя)]

                                          М.П.

"__"____________20____г.