Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение

Приложение 1
к Регламенту

N	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)
1	заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЮГРЮЛ
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ N ___, прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства________ __________________________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного по адресу:___________________________________________________ __________________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером___________________________________ Наименование параметра Место отклонения Предельные параметры разрешенного строительства Минимальный отступ от границы земельного участка в точках: ______________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от ____ N____________________________ ___________________ м. Максимальный процент застройки земельного участка _____________________________ (указать кадастровый номер земельного участка) ____________________% Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей ______________________ (количество этажей)
В связи с тем, что: размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка _____________________________________ _________________________________________________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) конфигурация, инженерно - геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению* _______________________ ___________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка** Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500*** * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; ** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ; *** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).
2	Способ получения результата муниципальной услуги: (заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)
		При личном обращении в МФЦ
		Почтовым отправлением
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
3	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________________ ______________________						"_____" ________________ ____ г.
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________________ _____________________						"_____" ________________ ____ г.