Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1
к Положению "О порядке обеспечения единовременной выплаты
молодым специалистам, окончившим государственные
медицинские образовательные учреждения высшего
профессионального образования, впервые поступившим на работу
по полученной специальности в течение одного года после
окончания образовательного учреждения в государственные
учреждения здравоохранения Миасского городского округа"

                                  Главе Миасского городского округа

                                  от: ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  адрес: ________________________________

                                  тел.: _________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне единовременную выплату в размере 100 000 (сто

тысяч)  рублей  как  молодому  специалисту,  окончившему  государственное

медицинское   образовательное   учреждение   высшего    профессионального

образования, впервые поступившему на работу по полученной специальности в

течение  одного  года  после  окончания  образовательного  учреждения   в

государственное учреждение здравоохранения Миасского городского округа.

     Мною заключен трудовой договор на условиях  отработки  в  течение  5

(пяти)  лет  в  государственном  учреждении   здравоохранения   Миасского

городского округа

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование учреждения)

     Единовременную выплату прошу перечислить на счет,  открытый  на  мое

имя _____________________________________________________________________

       (номер счета, наименование банка Российской Федерации, реквизиты

                              банка ИНН/КПП)

     В случае расторжения  заключенного  со  мной  трудового  договора  в

случае, если  я  не  отработаю  пять  лет  в  государственном  учреждении

здравоохранения Миасского городского округа в  соответствии  с  условиями

трудового договора, обязуюсь осуществить возврат единовременной выплаты в

бюджет Миасского городского округа  через  Управление  социальной  защиты

населения Администрации МГО в полном размере, в  течение  месяца  со  дня

увольнения.

     В соответствии с требованиями Федерального закона от  27  июля  2006

года N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  подтверждаю  свое  согласие  на

обработку  моих  персональных  данных,  включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных для решения вопроса о предоставлении  мне

единовременной выплаты.

     Приложение:

1) копия трудового договора на ___л.

2)   копия   диплома   государственного   медицинского   образовательного

учреждения высшего профессионального образования  установленного  образца

на ___л.

3) копия документа, удостоверяющего личность на ___л.

4) ______________________________________________________________________

     "___" __________ 20__ г.

                                                     ____________________

                                                           (подпись)