Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных, и запрос информации и документов (для иных лиц, не являющихся заявителем и членами семьи заявителя)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального жилищного
фонда коммерческого использования"

                                                                  Форма

                                      В Администрацию города Челябинска

                               Заявление

о согласии на обработку персональных данных, в том числе биометрических

персональных данных, и запрос информации и документов (для иных лиц, не

            являющихся заявителем и членами семьи заявителя)

1. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

2. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

3._____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

4. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

     Настоящим даю (даем) согласие  Администрации   города  Челябинска,

Комитету по  управлению   имуществом   и  земельным   отношениям города

Челябинска   в   соответствии   со   статьей 9    Федерального   закона

от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации, обработку моих (наших)

персональных данных (на совершение действий,  предусмотренных пунктом 3

статьи 3 Федерального закона   от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О персональных

данных"), в том числе на  обработку биометрических персональных данных,

необходимых для рассмотрения вопроса о предоставлении _________________

_______________________________________________________________________

                    (указывается Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________________________________

жилого   помещения    муниципального   жилищного  фонда   коммерческого

использования (внесении изменения(ий) в правовой   акт о предоставлении

жилого   помещения   муниципального   жилищного   фонда   коммерческого

использования).

     Согласие  на обработку персональных данных, а также биометрических

персональных   данных   дается   на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов, содержащих   указанную

информацию,  определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Сообщаю(ем)   о   жилых помещениях, принадлежащих (принадлежавших)

мне(нам) на праве собственности, право на которые было зарегистрировано

организацией по государственному техническому учету и (или) технической

инвентаризации до 16.09.1998.

1) ____________________________________________________________________

                 (указывается адрес жилого помещения)

2) ____________________________________________________________________

                 (указывается адрес жилого помещения)

3) ____________________________________________________________________

                 (указывается адрес жилого помещения)

     Об ответственности   и   последствиях  за  предоставление заведомо

ложных сведений,   послуживших   основанием   для   принятия  решения о

предоставлении ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                   (указывается Ф.И.О. заявителя)

жилого    помещения   муниципального  жилищного   фонда   коммерческого

использования (внесении изменения(ий) в правовой   акт о предоставлении

жилого помещения   муниципального    жилищного   фонда    коммерческого

использования), предупреждены.

     Заявление подписывается заявителем и членами  его  семьи.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой <*>

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

действующие за несовершеннолетних детей _______________________________

_______________________________________________________________________

     Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

"___" ____________20___ г.

-------------------------

     <*> в случае если заявитель (член   его  семьи)   не  может  лично

присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному

удостоверению.