Приложение 5. Запрос о внесении изменения в правовой акт

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального жилищного
фонда коммерческого использования"

                                                                  Форма

                                      В Администрацию города Челябинска

от ___________________________________________________________________,

проживающего (ей) по адресу: __________________________________________

_______________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _________ серия ______ номер ______,

кем и когда выдан документ ____________________________________________

______________________________________________________________________,

контактный телефон: __________________________________________________.

                                Запрос

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменения в правовой акт _

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются реквизиты (вид правового акта, наименование правового акта

(распоряжения) дата, номер) правового акта, в который необходимо внести

                            изменения)

о предоставлении мне __________________________________________________

_______________________________________________________________________

(далее - заявитель) и членам моей семьи жилого помещения муниципального

жилищного фонда коммерческого использования в связи с изменением  места

  работы (реорганизацией организации (предприятия, учреждения, органа).

В настоящее время я являюсь сотрудником _______________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

1. Состав семьи заявителя _______ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя	Дата рождения	Степень родства с заявителем	Адрес постоянной регистрации по месту жительства. Дата регистрации	Адрес регистрации по месту пребывания (при ее наличии). Дата регистрации
1.
2.
3.
4.
5.

2. Сведения о  жилом   помещении,   занимаемом   заявителем   в  городе

Челябинске: г. Челябинск,

______________________________________________________________________.

       (заполняется в случае, если заявитель имеет регистрацию

               по месту жительства в городе Челябинске)

Характеристика жилого помещения: _____________________________________,

                   (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ____________ кв. м, вид права _________________________,

                                               (найм, собственность)

основание пользования: ________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

______________________________________________________________________.

       купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора

           долевого участия в строительстве, решения суда))

Количество граждан, зарегистрированных по  месту  жительства  в  данном

жилом помещении: _________ человек, в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

3. Сведения о жилом помещении, занимаемом  членом(ми)  семьи  заявителя

(супругом/супругой), детьми) в городе Челябинске: г. Челябинск, _______

______________________________________________________________________.

     (заполняется в случае, если член(ы) семьи заявителя имеет(ют)

 регистрацию по месту жительства в городе Челябинске по другому адресу)

Характеристика жилого помещения: _____________________________________,

                   (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ____________ кв. м, вид права _________________________,

                                               (найм, собственность)

основание пользования: ________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

______________________________________________________________________.

   купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого

                 участия в строительстве, решения суда))

Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно  с

членом(ми) семьи заявителя в данном жилом помещении __________ человек,

в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

В случае улучшения своих жилищных условий и (или) членов моей  семьи  в

соответствии с действующим законодательством, либо прекращения трудовых

отношений с ___________________________________________________________

______________________________________________________________________,

                        (указать место работы)

обязуюсь(емся)   освободить   занимаемое жилое помещение муниципального

жилищного фонда   коммерческого  использования в добровольном порядке в

течение одного месяца.

С условиями пользования жилым помещением муниципального жилищного фонда

коммерческого использования  я  и члены моей семьи (при   их   наличии)

ознакомлен(ы).

     При подаче настоящего  заявления я и члены  моей   семьи   (при их

наличии) уведомлены о(об):

     1) последствиях   представления неполного комплекта документов для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности  приобщения недостающих документов, необходимых для

предоставления муниципальной   услуги  в течение 10 рабочих дней со дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности   и последствиях   за   предоставление заведомо

ложных документов  и  сведений,   послуживших   основанием для принятия

решения о предоставлении  жилого   помещения   муниципального жилищного

фонда коммерческого использования;

     4) необходимости  представления документов, подтверждающих наличие

согласия    иных   лиц   или   их законных представителей на  обработку

персональных   данных   указанных   лиц,   в  случае   представления  в

Администрацию города Челябинска документов и  информации об иных лицах,

не являющихся получателями муниципальной услуги.

     При   изменении сведений, содержащихся   в   предоставленных ранее

документах,  обязуюсь в десятидневный   срок   уведомлять об этом орган

местного самоуправления.

Приложение:

1. Копия(и) паспорта(ов)   (при   их   отсутствии -  иных  документов),

удостоверяющих личности  заявителя и членов его семьи (всех страниц), а

также подтверждающих   гражданство   Российской  Федерации заявителя  и

членов его семьи ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

2. Копия(ии) свидетельств(а) о рождении заявителя и членов  его  семьи,

либо иных документов, подтверждающих фамилию, имя, отчество, данные при

рождении, о перемене имени (фамилии, отчества) выданных уполномоченными

органами ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

3. Копии документов, подтверждающих родственные  отношения  заявителя и

членов его семьи (свидетельство   о  заключении брака,  свидетельство о

расторжении брака (в случае расторжения  брака в судебном порядке копию

решения суда  (выписку из решения суда)),   свидетельство  о  рождении,

свидетельство  об установлении   отцовства,   свидетельство  о  смерти)

(указать наименование и реквизиты документов) _________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

4. Справка(и)  о   составе   семьи заявителя (с указанием общей площади

жилого помещения,   количества   граждан, зарегистрированных   в  жилом

помещении) в отношении жилого  помещения, в котором зарегистрированы по

месту жительства   (пребывания)   заявитель и (или) члены   его  семьи,

выданную не ранее 10 (десяти) календарных дней на момент подачи запроса

(при наличии), на ______ листе(ах).

5. Копия(ии) домовой книги или выписку из домовой книги, если заявитель

и (или) члены   его   семьи зарегистрированы  по  месту   жительства  в

индивидуальном жилом доме,  выданной   до 17.04.2018   (при   наличии),

на ______ листе(ах).

6. Копию(и)   правоустанавливающих документов  на  жилое  помещение,  в

котором   заявитель   и   члены его семьи зарегистрированы   по   месту

жительства (по месту  пребывания) в городе Челябинске, право на которое

не   зарегистрировано   в  Едином государственном реестре  недвижимости

(ордер, договор купли-продажи, договор дарения, договор  мены на объект

недвижимости, договор долевого участия в строительстве, договор уступки

права требования, решение суда), ______________________________________

______________________________________________________________________.

7. Справка(и)   организации по государственному   техническому учету  и

(или) технической   инвентаризации    учетно-технической  документации,

содержащая сведения   о   наличии  (отсутствии) права  собственности на

объекты недвижимости   у   заявителя и членов его семьи,  в  том  числе

совместно проживающих  с ним   (зарегистрированных по месту жительства)

членов   его   семьи   на   территории города Челябинска (для  граждан,

родившихся до 17 сентября 1998 года), в том числе на все  принадлежащие

ранее заявителю и членам его семьи имена (фамилии), на _____ листе(ах).

8. Ходатайство руководителя  организации   (предприятия,   учреждения),

органа, трудовая деятельность в которой(ом) предполагает предоставление

жилого  помещения   муниципального   жилищного    фонда   коммерческого

использования,   на   имя Главы города Челябинска  о сохранении   права

пользования   жилым   помещением    муниципального    жилищного   фонда

коммерческого использования, на ______ листе(ах).

9. Ходатайство  руководителя Управления (Комитета), органа, курирующего

направление   деятельности ходатайствующей   организации  (предприятия,

учреждения)   на   имя Главы города Челябинска, если такое   Управление

(Комитет), орган  существует)  о   сохранении   права пользования жилым

помещением муниципального  жилищного фонда коммерческого использования,

на ______ листе(ах).

10. Копия   трудового договора заявителя, дополнительного соглашения(й)

заверенную(ых) в соответствии с действующим законодательством (подпись,

дата, печать), на ______ листе(ах).

11. Копия трудовой   книжки   заявителя,   заверенная в соответствии  с

действующим законодательством (подпись, дата, печать), на __ листе(ах).

12. Выписка(и) из  Единого   государственного   реестра недвижимости на

имеющиеся (имевшиеся) объекты недвижимого имущества в городе Челябинске

на   заявителя   и   членов его семьи, содержащие сведения  за  5  лет,

предшествующие обращению для предоставления муниципальной услуги, в том

числе на все принадлежащие ранее заявителю и  членам  его  семьи  имена

(фамилии), на ______ листе(ах).

13. Справка(и)   о  регистрации   заявителя и членов его семьи по месту

пребывания или по месту  жительства  в пределах Российской   Федерации,

выданные территориальным  органом  федерального органа   исполнительной

власти, уполномоченного на осуществление федерального  государственного

контроля (надзора) в сфере миграции, не ранее чем за десять календарных

дней до дня подачи запроса (заявления), на_____листе(ах).

14. Копии документов, послуживших  основанием для вселения в занимаемое

жилое помещение   муниципального    жилищного    фонда    коммерческого

использования   (правовой    акт  и  договор   найма  жилого  помещения

муниципального жилищного фонда коммерческого использования) ___________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

15. Копия документа,   удостоверяющего права (полномочия) представителя

заявителя (членов семьи) (указать наименование и реквизиты) ___________

_______________________.

16. Согласие    на   обработку   персональных   данных,   в  том  числе

биометрических   персональных данных, и запрос информации и  документов

(приложение 2 к административному регламенту) ________________________.

17. Основные   условия   предоставления  и пользования жилым помещением

муниципального  жилищного фонда коммерческого использования (приложение

3 к административному регламенту) ____________________________________.

     Способ получения документа, подтверждающего  принятие  решения  по

результатам  предоставления  муниципальной  услуги   (в  случае  подачи

запроса о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), _____________

______________________________________________________________________.

               (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

Заявитель _________ _____________________   "_____" ____________20__ г.

          (подпись) (расшифровка подписи)

Члены семьи: _________ _____________________      _____________________

             (подпись) (расшифровка подписи)      (степень родства) <*>

              _________ _____________________     _____________________

              (подпись) (расшифровка подписи)     (степень родства) <*>

              _________ _____________________     _____________________

              (подпись) (расшифровка подписи)     (степень родства) <*>

              _________ _____________________     _____________________

              (подпись) (расшифровка подписи)     (степень родства) <*>

действующие за несовершеннолетних детей _______________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_____________________________ _____________________ ___________________

      (подпись законных       (расшифровка подписи)  (степень родства)

        представителей

  несовершеннолетних детей)

____________________________ ______________________ ___________________

      (подпись законных       (расшифровка подписи)  (степень родства)

        представителей

  несовершеннолетних детей)

     Заявление подписывается заявителем за  себя   лично   и  за  своих

малолетних   детей  в   возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами

семьи заявителя в  возрасте   от   14 до 18 лет при наличии согласия их

законных представителей   и  совершеннолетними членами семьи заявителя.

Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

"___" ____________20___ г

-------------------------

     <*> в случае если заявитель и или члены семьи не  может(ут)  лично

присутствовать при подаче заявления, подпись   подлежит   нотариальному

удостоверению.