Приложение 3. Заявление об отказе от предоставления муниципальной услуги и возврате документов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о безвозмездной передаче
ранее приватизированного жилого помещения
в собственность муниципального образования;
соглашения о расторжении договора
безвозмездной передачи жилого помещения
в собственность граждан, не зарегистрированного
в установленном законом порядке"

                                                                    Форма

                             Председателю    Комитета    по    управлению

                             имуществом     и     земельным    отношениям

                             города Челябинска

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             зарегистрированного по адресу: г. Челябинск,

                             ____________________________________________

                                  (почтовый адрес места жительства)

                             ____________________________________________

                                   (контактный телефон - по желанию)

                               Заявление

  об отказе от предоставления муниципальной услуги и возврате документов

     Прошу прекратить процедуру (необходимый вариант заполнить):

     1) безвозмездной передачи ранее приватизированного жилого помещения,

расположенного по адресу: город Челябинск, улица _______________________,

дом N _______________, квартира N _______________, комната N ___________,

в собственность муниципального образования "город Челябинск";

     2) расторжения договора N ________________ от ______________________

безвозмездной передачи жилого помещения, расположенного по адресу:  город

Челябинск, улица ________________________________________, дом N _______,

квартира N _____, комната N _______, в собственность граждан: ___________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

не зарегистрированного в установленном законом порядке.

Город Челябинск __________________ __________________

                      (дата)           (подпись)

"_____" ______________ 20___ г.

     Я, _________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность специалиста, ответственного за прием документов)

удостоверяю подпись гражданина _________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

которая  сделана в  моем  присутствии.  Личность  подписавшего  настоящий

документ установлена.

Подпись _______________