Приложение 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о безвозмездной передаче
ранее приватизированного жилого помещения
в собственность муниципального образования;
соглашения о расторжении договора
безвозмездной передачи жилого помещения
в собственность граждан, не зарегистрированного
в установленном законом порядке"

                                                                    Форма

                        Председателю      Комитета     по      управлению

                        имуществом       и      земельным      отношениям

                        города Челябинска

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        (Ф.И.О. граждан, являющихся стороной по договору)

                        _________________________________________________

                        зарегистрированных по адресу: г. Челябинск,

                        _________________________________________________

                               (почтовый адрес места жительства)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           адрес электронной почты, контактный телефон

                                     (по желанию заявителей)

                                  Запрос

                   о предоставлении муниципальной услуги

     Просим расторгнуть не  зарегистрированный  в  установленном  законом

порядке договор N ____________ от _________________________ безвозмездной

передачи жилого помещения, расположенного  по  адресу:  город  Челябинск,

улица _________________________________, дом N _______, квартира N _____,

комната N _______, в собственность граждан: _____________________________

                                               (Ф.И.О. собственников)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________.

     1. Семья состоит из ___________ человек, зарегистрированных по месту

жительства в данном жилом помещении, в том числе:

N  п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать собственников и других граждан, зарегистрированных в жилом помещении)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства

     2. Настоящим заявлением подтверждаем, что иные граждане в  указанном

жилом помещении по месту жительства (пребывания) не зарегистрированы.

     3. Способ получения документа, подтверждающего принятие  решения  по

результатам предоставления муниципальной услуги, в случае  подачи запроса

о  предоставлении   муниципальной  услуги  через  МФЦ  либо  организацию,

осуществляющую функции по предоставлению муниципальных услуг ____________

________________________________________________________________________.

 (через МФЦ, через организацию, осуществляющую функции по предоставлению

      муниципальных услуг или через Комитет по управлению имуществом

        и земельным отношениям города Челябинска - нужное указать)

     4. Подтверждаем  полноту  и  достоверность представленных сведений и

даем свое согласие на  проверку  Комитетом  по  управлению  имуществом  и

земельным  отношениям города  Челябинска  (далее  -  Комитет)  полноты  и

достоверности представленных сведений.

     При подаче настоящего запроса мы уведомлены о(об):

     1) последствиях  представления  неполного  комплекта  документов для

предоставления муниципальной услуги;

     2) необходимости представления  документов,  подтверждающих  наличие

согласия   иных  лиц  или   их  законных   представителей   на  обработку

персональных данных указанных лиц, в случае представления в Администрацию

города Челябинска и (или) Комитет документов и информации об иных  лицах,

не являющихся получателями муниципальной услуги;

     3) ответственности и последствиях за предоставление  заведомо ложных

документов и сведений, несоответствующих действительности  и  послуживших

основанием для  заключения  договора  безвозмездной  передачи  указанного

жилого помещения в собственность граждан.

     Обязуемся информировать  Комитет   об  изменении  места  жительства,

состава   семьи,   семейного   положения,   а   также   о   возникновении

обстоятельств, свидетельствующих  об  отсутствии оснований для заключения

соглашения о расторжении договора безвозмездной передачи жилого помещения

в собственность граждан, не зарегистрированного в  установленном  законом

порядке,  не  позднее десяти рабочих  дней  со  дня  возникновения  таких

изменений и обстоятельств.

     5. При рассмотрении настоящего запроса даем  согласие  Администрации

города Челябинска, Комитету в соответствии со статьями 9, 11 Федерального

закона     от   27.07.2006   N 152-ФЗ    "О    персональных   данных"  на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации,

обработку   наших   персональных   данных,  в  том  числе  биометрических

персональных  данных  (на  совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи 3  Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"),  и  проверку  представленных нами сведений, а  также  получение

документов и информации по  межведомственному  запросу  в  соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и  муниципальных  услуг",  необходимых  для  рассмотрения

вопроса о  расторжении договора безвозмездной передачи жилого помещения в

собственность  граждан, не зарегистрированного  в  установленном  законом

порядке.

     Согласие    на    обработку    персональных   данных,  в  том  числе

биометрических персональных данных, дается на период  до истечения сроков

хранения соответствующей информации или документов,  содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Подписи всех граждан, являющихся стороной по договору:

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

"_____" ______________ 20___ г.

"_____" ______________ 20___ г.

Я, ______________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность специалиста, ответственного за прием документов)

удостоверяю подписи граждан: ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителей)

_________________________________________________________________________

которые  сделаны  в  моем  присутствии.  Личность  подписавших  настоящий

документ установлена.

Подпись ____________

Запрос N _____________ от _______________20____ г.

     Приложение к запросу: опись документов к  запросу  в  соответствии с

административным регламентом на _______ л.:

     1) копии  паспортов   (при   их  отсутствии   -   иных  документов),

удостоверяющих личности заявителей (всех страниц), а также подтверждающих

гражданство Российской Федерации заявителей (указать реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) копии свидетельств о рождении на малолетних и  несовершеннолетних

детей (указать реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) копии   архивных    документов,    в  том  числе  свидетельств  о

государственной регистрации актов гражданского состояния (свидетельство о

рождении,  свидетельство  о заключении (расторжении) брака, свидетельство

об установлении  отцовства,  свидетельство  о  смерти,  свидетельство  об

изменении имени, отчества, фамилии) или справки при изменении заявителями

фамилии, имени, отчества, даты рождения (указать реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4) два подлинных экземпляра договора безвозмездной  передачи  жилого

помещения в собственность граждан (указать реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     5) справка  о  составе  семьи  заявителя, имеющего право пользования

приватизированным жилым помещением на момент подачи запроса  (с указанием

общей площади жилого помещения, количества  зарегистрированных  граждан в

жилом помещении, полной  информации  о  гражданах,  зарегистрированных на

данной жилой площади на момент обращения), выданная не  ранее  8  рабочих

дней до дня предоставления  в  Комитет  запроса  (при  наличии)  (указать

реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     6) копия   (заверенная    в   нотариальном    порядке)    документа,

удостоверяющего   права  (полномочия)  представителя  заявителя  (если  с

запросом обращается представитель) (указать реквизиты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     7) иные  документы,  предоставляемые   по   собственной   инициативе

(выписка из Единого  государственного  реестра  недвижимости,  содержащая

общедоступные   сведения  об  объекте  недвижимости   (жилое  помещение),

выданная   уполномоченным  органом  не  ранее  10  рабочих  дней  до  дня

предоставления в Комитет запроса (указать реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подписи всех граждан, являющихся стороной по договору:

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

Ф.И.О. ___________________________________________ подпись ______________

"_____" ______________ 20___ г.