Приложение 9. Заявление о внесении изменений в правовой акт о предоставлении жилого помещения в муниципальном общежитии

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений в муниципальных общежитиях"

                                                               Форма

                                   в Администрацию города Челябинска

От ________________________________________________________________,

проживающего по адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _________серия_______номер_______

кем и когда выдан документ ________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________.

                              Заявление

      Прошу Вас рассмотреть вопрос  о   внесении   изменения(ий)   в

правовой акт о предоставлении жилого   помещения   в   муниципальном

общежитии __________________________________________________________

в связи с изменением фамилии (имени, отчества)______________________

___________________________________________________________________.

    (указывается первоначальные фамилия, имя отчество заявителя

                       либо члена семьи).

      В вышеуказанном правовом акте фамилию (имя, отчество) "_______

_____________________________________________________________" прошу

заменить на фамилию (имя, отчество) "_______________________________

_________________________________________________________________ ".

      При подаче настоящего заявления уведомлен(ы) о(об):

1) последствиях представления неполного комплекта   документов   для

предоставления муниципальной услуги;

2) возможности приобщения недостающих документов,  необходимых   для

предоставления муниципальной услуги в течение 10 рабочих дней со дня

приема и регистрации настоящего заявления;

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о

предоставлении жилого помещения в муниципальном общежитии;

4) необходимости представления документов,  подтверждающих   наличие

согласия иных лиц или их  законных   представителей   на   обработку

персональных данных указанных  лиц,   в   случае   представления   в

Администрацию города Челябинска документов и  информации   об   иных

лицах, не являющихся получателями муниципальной услуги.

      При изменении сведений, содержащихся в  представленных   ранее

документах, обязуюсь(емся) в десятидневный срок уведомлять об   этом

орган местного самоуправления.

      Приложение:

1. Копия(и) паспорта(ов) (при  их   отсутствии - иных   документов),

удостоверяющих личность заявителя и членов   его   семьи   (указать:

наименование, реквизиты и количество страниц) ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2. Копия(и) свидетельств(а) о рождении заявителя и  совершеннолетних

членов его семьи) либо иных документов, подтверждающих фамилию, имя,

отчество, данные при рождении (указать: реквизиты,)_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

3. Копия(и)  документов,    подтверждающих   родственные   отношения

заявителя и членов его семьи (свидетельство о    заключении   брака,

свидетельство о расторжении брака (в случае  расторжения   брака   в

судебном порядке копию решения суда (выписку  из   решения   суда)),

свидетельство о рождении, свидетельство об установлении   отцовства,

свидетельство   о  смерти)   (указать   наименование   и   реквизиты

документов)_________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

5. Справка(и) о регистрации с места жительства заявителя и    членов

его семьи на ______ листе(ах).

6. Копия трудового договора (дополнительного(ых)   соглашения(й)   к

трудовому договору) на ______ листе(ах).

7. Копия трудовой книжки на ______ листе(ах).

8. Выписка(и) из Единого государственного  реестра   недвижимости  о

правах отдельного лица на имеющиеся (имевшиеся) объекты  недвижимого

имущества в городе Челябинске на ______ листе(ах).

9. Копии документов, послуживших основанием для вселения заявителя в

служебное жилое помещение (указать наименование и реквизиты) _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

10. Копия(и)  документа,    удостоверяющего    права    (полномочия)

представителя заявителя (членов семьи) (указать    наименование    и

реквизиты) _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

      Способ получения документа, подтверждающего принятие   решения

по результатам предоставления муниципальной услуги (в случае  подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), ________

___________________________________________________________________.

              (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

      Заявление подписывается заявителем и   членом(ми)   семьи <*>.

Подпись ставится с расшифровкой.

ФИО________________________________________подпись _________________

ФИО________________________________________подпись _________________

ФИО________________________________________подпись _________________

ФИО________________________________________подпись _________________

действующие за несовершеннолетних детей ____________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

      Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО______________________________________подпись ___________________

ФИО______________________________________подпись ___________________

"___" ____________20___ г.

<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.