Приложение 9. Заявление о внесении изменения(ий) в правовой акт о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                               Форма

                                   В Администрацию города Челябинска

                                   _________________________________

от _________________________________________________________________

проживающего по адресу: ____________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _________ серия _____ номер _____

кем и когда выдан документ _________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

                               Заявление

      Прошу Вас рассмотреть вопрос   о   внесении   изменения(ий)  в

правовой акт о предоставлении служебного жилого помещения __________

____________________________________________________________________

в связи с изменением фамилии (имени, отчества)______________________

____________________________________________________________________

         (указывается первоначальные фамилия, имя отчество

                  заявителя либо члена семьи).

      В вышеуказанном правовом акте фамилию (имя, отчество) "_______

______________" прошу заменить на фамилию (имя, отчество) "_________

__________________________________________________________________".

      При подаче настоящего заявления уведомлен(ы) о(об):

1) последствиях представления неполного комплекта   документов   для

предоставления муниципальной услуги;

2) возможности приобщения недостающих документов,  необходимых   для

предоставления муниципальной услуги в течение 10 рабочих дней со дня

приема и регистрации настоящего заявления;

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о

предоставлении служебного жилого помещения;

4) необходимости представления документов,  подтверждающих   наличие

согласия иных лиц или их  законных   представителей   на   обработку

персональных данных  указанных   лиц, в   случае   представления   в

Администрацию города Челябинска документов и  информации   об   иных

лицах, не являющихся получателями муниципальной услуги.

      При изменении сведений, содержащихся  в  представленных  ранее

документах, обязуюсь(емся) в десятидневный срок уведомлять  об  этом

орган местного самоуправления.

      Приложение:

1. Копия(и) паспорта(ов) (при  их   отсутствии - иных   документов),

удостоверяющих личность заявителя и членов   его   семьи   (указать:

наименование, реквизиты и количество страниц) ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Копия(и) свидетельств(а) о рождении заявителя и  совершеннолетних

членов его семьи) либо иных документов, подтверждающих фамилию, имя,

отчество, данные при рождении (указать: реквизиты,)_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Копия(и)   документов,   подтверждающих   родственные   отношения

заявителя и членов его семьи (свидетельство  о   заключении   брака,

свидетельство о расторжении брака (в случае  расторжения   брака   в

судебном   порядке   копию  решения суда (выписку из решения суда)),

свидетельство о рождении, свидетельство об установлении   отцовства,

свидетельство  о   смерти)   (указать   наименование   и   реквизиты

документов)_________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Справка(и) о регистрации с места жительства заявителя  и   членов

его семьи;

на ______ листе(ах)

11. Копия трудового договора (дополнительного(ых)  соглашения(й)   к

трудовому договору)

на ______ листе(ах)

12. Копия трудовой книжки

на ______ листе(ах)

13. Выписка(и) из Единого государственного реестра  недвижимости   о

правах отдельного лица на имеющиеся (имевшиеся) объекты  недвижимого

имущества в городе Челябинске

на ______ листе(ах)

14. Копии документов, послуживших основанием для вселения  заявителя

в служебное жилое помещение (указать наименование и реквизиты) _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Копия(и)    документа,    удостоверяющего   права   (полномочия)

представителя заявителя (членов семьи)   (указать   наименование   и

реквизиты)__________________________________________________________

____________________________________________________________________

      Способ получения документа, подтверждающего принятие   решения

по результатам предоставления муниципальной услуги (в случае  подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), ________

____________________________________________________________________

               (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

Заявление   подписывается заявителем и членом(ми) семьи <*>. Подпись

ставится с расшифровкой.

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

действующие за несовершеннолетних детей_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО__________________________________подпись________________________

ФИО__________________________________подпись________________________

"___" ____________20___ г.

<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.