Приложение 2. Заявление о запросе информации и документов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                               Форма

                                   В Администрацию города Челябинска

от ________________________________________________________________,

проживающего по адресу: ____________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ______ серия ______ номер ______,

выдан ______________________________________________________________

и членов моей семьи_________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            Заявление о запросе информации и документов.

             Согласие на обработку персональных данных,

           в том числе биометрических персональных данных

      При рассмотрении настоящего заявления  даю   (даем)   согласие

Администрации города Челябинска (г. Челябинск, пл. Революции,  д. 2)

в   соответствии   со   статьей  9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также  без

использования   средств   автоматизации,   обработку   моих  (наших)

персональных данных, в том числе биометрических персональных  данных

(на   совершение   действий,   предусмотренных   пунктом 3  статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных")

и проверку представленных мною (нами) сведений, а  также   получение

документов и информации по межведомственному запросу в  соответствии

с   Федеральным   законом   от 27.07.2010   N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг",   необходимых

для рассмотрения  вопроса   о   предоставлении   служебного   жилого

помещения (внесения изменения(ий) в правовой  акт о   предоставлении

служебного жилого помещения).

      Согласие на обработку персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период   до   истечения

сроков   хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию,  определяемых   в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

действующие за несовершеннолетних детей_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО___________________________________подпись_______________________

ФИО___________________________________подпись_______________________

"___" ____________20___ г.

Заявление подписывается заявителем за себя лично и   членами   семьи

заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

<*> в случае если заявитель (член   его   семьи)  не   может   лично

присутствовать   при  подаче   заявления,   его   подпись   подлежит

нотариальному удостоверению.