Приложение 1. Запрос о предоставлении мне и членам моей семьи служебного жилого помещения на период трудовых отношений

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                               Форма

                                   В Администрацию города Челябинска

от ________________________________________________________________,

проживающего по адресу: ____________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ______ серия ______ номер ______,

кем и когда выдан документ ________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________.

                                Запрос

      Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне   и   членам

моей семьи служебного жилого помещения на период трудовых  отношений

с___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

      Моя семья состоит из _____________________ человек, из них:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения)

      Жилым  помещением   на   территории   города   Челябинска   не

обеспечен(ы) (обеспечен(ы) менее учетной нормы)_____________________

___________________________________________________________________.

(указать адрес и общую площадь жилого помещения, основание вселения)

      В случае улучшения своих жилищных условий и членов моей  семьи

в соответствии с действующим законодательством,   либо   прекращения

трудовых отношений с (указать место работы)_________________________

___________________________________________________________________,

обязуюсь(емся) освободить занимаемое служебное жилое   помещение   в

течение 3 рабочих дней   и   передать   его   Наймодателю   согласно

заключенному договору найма.

      При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о(об):

1) последствиях представления неполного комплекта   документов   для

предоставления муниципальной услуги;

2) возможности приобщения недостающих документов,  необходимых   для

предоставления муниципальной услуги в течение 10 рабочих дней со дня

приема и регистрации настоящего заявления;

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о

предоставлении служебного жилого помещения;

4) необходимости представления документов,  подтверждающих   наличие

согласия иных лиц или их  законных   представителей   на   обработку

персональных данных указанных  лиц,   в   случае   представления   в

Администрацию города Челябинска документов и  информации   об   иных

лицах, не являющихся получателями муниципальной услуги.

      При изменении сведений, содержащихся в  представленных   ранее

документах, обязуюсь в десятидневный срок уведомлять об этом   орган

местного самоуправления.

      Приложение:

1. Копия(и) паспорта(ов) (при  их   отсутствии - иных   документов),

удостоверяющих личность заявителя и членов   его   семьи   (указать:

наименование, реквизиты и количество страниц) ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Копия(и) свидетельств(а) о рождении заявителя и  совершеннолетних

членов его семьи) либо иных документов, подтверждающих фамилию, имя,

отчество, данные при рождении (указать: реквизиты,)_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Копия(и)   документов,   подтверждающих   родственные   отношения

заявителя и членов его семьи (свидетельство  о   заключении   брака,

свидетельство о расторжении брака  (в случае   расторжения брака   в

судебном   порядке   копию  решения суда (выписку из решения суда)),

свидетельство о рождении, свидетельство об установлении   отцовства,

свидетельство  о   смерти)   (указать   наименование   и   реквизиты

документов)_________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Справка(и) о регистрации с места жительства заявителя  и   членов

его семьи;

на ______ листе(ах)

5. Адресная справка отдела адресно-справочной работы Управления   по

вопросам миграции ГУМВД России по Челябинской  области   о   наличии

(отсутствии) у заявителя (членов   семьи)   регистрации   по   месту

жительства (по месту пребывания) в городе Челябинске

на ______ листе(ах)

6. Копия(и) домовой книги или выписка из домовой   (похозяйственной)

книги, если заявитель  (члены семьи)   зарегистрирован(ы) по   месту

жительства (по месту пребывания) в жилом доме

на ______ листе(ах)

7. Копия(и) правоустанавливающих документов на жилое  помещение,   в

котором заявитель  (члены   семьи)   зарегистрирован(ы)   по   месту

жительства (по  месту   пребывания)   городе   Челябинске   (указать

наименование и реквизиты) __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Справка(и) организации технической   инвентаризации   о   наличии

(отсутствии) жилых помещений на праве собственности   у   гражданина

и (или) членов его семьи   на   территории   города   Челябинска   и

Челябинской области (для жилых помещений, право   собственности   на

которые зарегистрировано до 1998 года), в том числе  полученную   на

все принадлежащие ранее заявителю и членам его семьи имена (фамилии)

на ______ листе(ах)

9. Ходатайство руководителя организации (предприятия,   учреждения),

органа,    трудовая    деятельность   в   которой(ом)   предполагает

предоставление служебного жилого помещения

на ______ листе(ах)

10. Ходатайство     руководителя   Управления  (Комитета),   органа,

курирующего направление деятельности   ходатайствующей   организации

(предприятия, учреждения)

на ______ листе(ах)

11. Копия трудового договора  (дополнительного(ых)   соглашения(й) к

трудовому договору)

на ______ листе(ах)

12. Копия трудовой книжки

на ______ листе(ах)

13. Выписка(и) из Единого государственного реестра  недвижимости   о

правах отдельного лица на имеющиеся (имевшиеся) объекты  недвижимого

имущества в городе Челябинске

на ______ листе(ах)

14. Копия(и)   документа,   удостоверяющего   права     (полномочия)

представителя заявителя (членов семьи)   (указать   наименование   и

реквизиты)__________________________________________________________

____________________________________________________________________

      Способ получения документа, подтверждающего принятие   решения

по результатам предоставления муниципальной услуги (в случае  подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), ________

____________________________________________________________________

               (через МФЦ или Комитет- нужное указать)

Заявление подписывается заявителем <*>.

Подпись ставится с расшифровкой.

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

действующие за несовершеннолетних детей_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО___________________________________подпись_______________________

ФИО___________________________________подпись_______________________

"___" ____________20___ г.

<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.