Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                               Форма

                                   В Администрацию города Челябинска

                Согласие на обработку персональных данных,

              в том числе биометрических персональных данных

1. _________________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

2. _________________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

3. _________________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

4. _________________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

5. _________________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

      Настоящим даем  согласие   Администрации   города   Челябинска

(г. Челябинск, пл. Революции, д. 2) в соответствии  со   статьей   9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных   данных"

на   автоматизированную,   а   также   без   использования   средств

автоматизации, обработку моих (наших) персональных данных,   в   том

числе биометрических персональных данных (на  совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"),  необходимых   для   рассмотрения

вопроса о предоставлении

____________________________________________________________________

                    (указывается Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________________________________

служебного жилого помещения (внесения изменения(ий) в правовой акт о

предоставлении служебного жилого помещения).

      Согласие на обработку персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период   до   истечения

сроков   хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

      Заявление подписывается гражданами.  Подписи   указанных   лиц

ставятся с расшифровкой.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" ____________20____ г.