Приложение 5. Заявление о внесении изменения в правовой акт о предоставлении гражданину служебного жилого помещения в связи с изменением места работы

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                               Форма

                                   В Администрацию города Челябинска

от ________________________________________________________________,

проживающего по адресу: ____________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ______ серия ______ номер ______,

кем и когда выдан документ ________________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________.

                              Заявление

      Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменения в   правовой

акт о предоставлении мне и членам моей   семьи   служебного   жилого

помещения в связи с изменением места работы.

      Указываются реквизиты  (вид   правового   акта,   наименование

правового акта (распоряжения) дата, номер) правового акта, в который

необходимо внести изменения_________________________________________

___________________________________________________________________.

      В настоящее время я являюсь сотрудником ______________________

___________________________________________________________________.

      Моя семья состоит из _____________________ человек, из них:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого

времени проживают с заявителем).

      Жилым  помещением   на   территории   города   Челябинска   не

обеспечен(ы) (обеспечен(ы) менее учетной нормы)_____________________

___________________________________________________________________.

(указать адрес и общую площадь жилого помещения, основание вселения)

      В случае улучшения своих жилищных условий и членов моей  семьи

в соответствии с действующим законодательством,   либо   прекращения

трудовых отношений с ______________________________________________,

обязуюсь(емся) освободить занимаемое служебное жилое   помещение   в

добровольном порядке в течение 3 рабочих   дней   и   передать   его

Наймодателю согласно заключенному договору найма.

      При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о(об):

1) последствиях представления неполного комплекта   документов   для

предоставления муниципальной услуги;

2) возможности приобщения недостающих документов,  необходимых   для

предоставления муниципальной услуги в течение 10 рабочих дней со дня

приема и регистрации настоящего заявления;

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о

предоставлении служебного жилого помещения;

4) необходимости представления документов,  подтверждающих   наличие

согласия иных лиц или  их законных   представителей   на   обработку

персональных данных указанных  лиц,   в   случае   представления   в

Администрацию города Челябинска документов и  информации   об   иных

лицах, не являющихся получателями муниципальной услуги.

      При изменении сведений, содержащихся в  представленных   ранее

документах, обязуюсь в десятидневный срок уведомлять об этом   орган

местного самоуправления.

      Приложение:

1. Копия(и) паспорта(ов) (при  их   отсутствии - иных   документов),

удостоверяющих личность заявителя и  членов   его   семьи   (указать

наименование, реквизиты и количество страниц) ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Копия(и) свидетельств(а) о рождении заявителя и  совершеннолетних

членов его семьи) либо иных документов, подтверждающих фамилию, имя,

отчество, данные при рождении (указать: реквизиты,)_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Копии документов, подтверждающих родственные отношения  заявителя

и членов его семьи (свидетельство о заключении брака,  свидетельство

о расторжении брака (в случае расторжения брака в судебном   порядке

копию решения суда (выписку из   решения суда)),   свидетельство   о

рождении, свидетельство об установлении отцовства,  свидетельство  о

смерти) (указать наименование и реквизиты документов)_______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Справка(и) о регистрации с места жительства заявителя  и   членов

его семьи

на ______ листе(ах)

5. Адресная справка(и) отдела адресно-справочной работы   Управления

по вопросам миграции ГУМВД   России   по   Челябинской   области   о

наличии (отсутствии) у заявителя (членов семьи) регистрации по месту

жительства (по месту пребывания) в городе Челябинске

на ______ листе(ах)

6. Копия(и) домовой книги или выписка из  домовой  (похозяйственной)

книги, если заявитель (члены семьи)  зарегистрирован(ы)   по   месту

жительства (по месту пребывания) в жилом доме

на ______ листе(ах)

7. Копия(и) правоустанавливающих документов на жилое   помещение,  в

котором  заявитель  (члены   семьи)   зарегистрирован(ы)  по   месту

жительства (по  месту   пребывания) в  городе   Челябинске  (указать

наименование и реквизиты) __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Справка (и)     организации     технической    инвентаризации   о

наличии (отсутствии) жилых помещений  на   праве   собственности   у

гражданина и (или) членов его семьи на территории города  Челябинска

и Челябинской области (для жилых помещений, право  собственности  на

которые зарегистрировано до 1998 года), в том числе  полученную   на

все принадлежащие ранее заявителю   и   членам   его   семьи   имена

(фамилии);

на ______ листе(ах)

9. Ходатайство руководителя организации (предприятия,   учреждения),

органа,    трудовая    деятельность   в   которой(ом)   предполагает

предоставление служебного жилого  помещения   о   сохранении   права

пользования служебным жилым помещением;

на ______ листе(ах)

10. Ходатайство    руководителя    Управления  (Комитета),   органа,

курирующего направление деятельности   ходатайствующей   организации

(предприятия, учреждения) о сохранении права пользования   служебным

жилым помещением;

на ______ листе(ах)

11. Копия трудового  договора  (дополнительного(ых)  соглашения(й) к

трудовому договору)

на ______ листе(ах)

12. Копия трудовой книжки

на ______ листе(ах)

13. Выписка(и) из Единого государственного реестра   недвижимости  о

правах отдельного лица на имеющиеся (имевшиеся) объекты  недвижимого

имущества в городе Челябинске

на ______ листе(ах)

14. Копия    документа,     удостоверяющего     права   (полномочия)

представителя заявителя (членов  семьи)  (указать   наименование   и

реквизиты)__________________________________________________________

____________________________________________________________________

      Способ получения документа, подтверждающего принятие   решения

по результатам предоставления муниципальной услуги (в случае  подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), ________

____________________________________________________________________

              (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

      Заявление подписывается заявителем <*>. Подпись   ставится   с

расшифровкой.

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

действующие за несовершеннолетних детей_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО___________________________________подпись_______________________

ФИО___________________________________подпись_______________________

"___" ____________20___ г.

<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче

заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.