Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных, и запрос информации и документов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых
помещений муниципального жилищного
фонда коммерческого использования"

                                                                  Форма

                                      В Администрацию города Челябинска

от ___________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _________ серия ______ номер ______,

выдан _________________________________________________________________

и членов моей семьи:

1. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

2. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

3._____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

4. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

5. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                        (по месту пребывания)

6. ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, для несовершеннолетних

   (свидетельство о рождении) адрес регистрации по месту жительства

                         (по месту пребывания

                               Заявление

о согласии на обработку персональных данных, в том числе биометрических

          персональных данных, и запрос информации и документов

     При  рассмотрении  настоящего   заявления   даю  (даем)   согласие

Администрации   города  Челябинска, Комитету по управлению имуществом и

земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями 9, 11

Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также без использования средств  автоматизации,

обработку моих (наших) персональных  данных  (на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3 статьи 3   Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"),   в   том  числе  биометрических

персональных данных и проверку   представленных мною (нами) сведений, а

также получение документов и  информации по межведомственному запросу в

соответствии   с   Федеральным   законом от 27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об

организации предоставления государственных   и  муниципальных   услуг",

необходимых для рассмотрения вопроса о предоставлении  жилого помещения

муниципального жилищного  фонда коммерческого использования   (внесения

изменения(ий) в  правовой  акт   о  предоставлении   жилого   помещения

муниципального жилищного фонда коммерческого использования).

     Согласие на  обработку персональных данных, а также биометрических

персональных   данных   дается на период до истечения сроков   хранения

соответствующей   информации  или   документов,  содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством  Российской

Федерации.

     Сообщаю  о  жилых помещениях, принадлежащих (принадлежавших) мне и

членам моей семьи   на   праве   собственности,   право на которые было

зарегистрировано организацией по государственному техническому учету  и

(или) технической инвентаризации до 16.09.1998.

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________.

                 (указывается адрес жилого помещения)

     Об   ответственности и последствиях  за   предоставление  заведомо

ложных   сведений, послуживших   основанием   для   принятия решения  о

предоставления   жилого    помещения   муниципального  жилищного  фонда

коммерческого   использования  (внесения изменения(ий) в правовой акт о

предоставлении   жилого   помещения   муниципального   жилищного  фонда

коммерческого использования), предупрежден(ы).

     Заявление подписывается заявителем и членами  его  семьи.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой <*>

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

действующие за несовершеннолетних детей _______________________________

______________________________________________________________________.

     Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________________ подпись ____________________

"___" ____________20___ г.

-----------------------

     <*> в случае если заявитель и или члены семьи не  может(ут)  лично

присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному

удостоверению.