Приложение 2. Запрос от ветерана с супругой (-ом) на предоставление жилого помещение в специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов войны и труда "Социальный дом ветеранов"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме
социального назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом ветеранов"

                                                                  Форма

                                      В Администрацию города Челябинска

                                      _________________________________

от ___________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _______________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _______ серия _______ номер ________

кем и когда выдан документ ____________________________________________

контактный телефон: ___________________________________________________

                    ___________________________________________________

Дата рождения: число ____________________ месяц _________ год _________

Размер и вид пенсии ___________________________________________________

Последнее место работы: _______________________________________________

Жилищные условия: (дом, квартира, комната, общежитие, вид жилого фонда,

в собственности либо договор найма) ___________________________________

                                Запрос

Прошу предоставить мне ________________________________________________

и супругу (-ге): ______________________________________________________

                         (указываются фамилия, имя, отчество)

жилое помещение в специализированном жилом доме социального  назначения

для ветеранов войны и труда   "Социальный   дом   ветеранов"   (далее -

Социальный дом ветеранов).

Адрес регистрации заявителя по месту жительства (по месту пребывания) в

городе Челябинске _____________________________________________________

Количество граждан, зарегистрированных по  месту  жительства  в  данном

жилом помещении: _________ человек, в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Характеристика жилого помещения: _____________________________________,

                   (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ___________ кв. м, вид права __________________________,

                                              (найм, собственность)

основание пользования: ________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

______________________________________________________________________.

   купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого

               участия в строительстве, решения суда))

<*> Адрес регистрации по  месту  жительства   (по  месту  пребывания) в

городе Челябинске члена семьи заявителя (супруга, супруги) ____________

______________________________________________________________________.

Количество граждан, зарегистрированных по  месту  жительства  в  данном

жилом помещении совместно с членом семьи заявителя: __________ человек,

в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Характеристика жилого помещения: _____________________________________,

                   (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ____________ кв. м, вид права _________________________,

                                               (найм, собственность)

основание пользования: ________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

______________________________________________________________________.

   купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого

                 участия в строительстве, решения суда))

     При  рассмотрении  настоящего запроса даем согласие  Администрации

города Челябинска,   Комитету  по  управлению  имуществом  и  земельным

отношениям  города   Челябинска   в   соответствии   со  статьями 9, 11

Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  на

автоматизированную,  а   также без использования средств автоматизации,

обработку моих  (наших) персональных данных, в том числе биометрических

персональных  данных (на совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи 3 Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"),  и   проверку  представленных   мною (нами) сведений, а также

получение   документов  и  информации по  межведомственному  запросу  в

соответствии   с  Федеральным  законом   от  27.07.2010   N 210-ФЗ  "Об

организации   предоставления   государственных и муниципальных  услуг",

необходимых для рассмотрения вопроса о предоставлении жилого  помещения

в Социальном доме ветеранов.

     Дополнительно   даем   согласие   на   проверку  органом  местного

самоуправления представленных мною (нами)  сведений  о  составе  семьи,

месте жительства, условиях проживания, имуществе.

     Сообщаю о жилых помещениях, принадлежащих  (принадлежавших)  мне и

члену моей семьи (супругу, супруги) на  праве  собственности,  право на

которые   было   зарегистрировано   организацией  по   государственному

техническому учету и (или) технической инвентаризации до 16.09.1998.

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________.

                  (указывается адрес жилого помещения)

     Достоверность и полноту представленных  сведений  я  и  член  моей

семьи (супруг, супруга) подтверждаем, и даем свое согласие на  проверку

органам местного самоуправления полноты и  достоверности представленных

сведений.

     Согласие    на   обработку   персональных   данных,  в  том  числе

биометрических персональных данных дается на период до истечения сроков

хранения  соответствующей   информации   или   документов,   содержащих

указанную  информацию,  определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     При подаче настоящего запроса уведомлены о(об):

     1) последствиях представления неполного комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности приобщения  недостающих документов, необходимых для

предоставления  муниципальной  услуги в течение 10 рабочих дней со  дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности  и  последствиях   за  предоставление  заведомо

ложных документов и сведений,  послуживших  основанием   для   принятия

решения о предоставлении жилого помещения в Социальном доме ветеранов;

     4) необходимости представления  документов, подтверждающих наличие

согласия   иных   лиц  или  их  законных   представителей  на обработку

персональных    данных   указанных  лиц,   в  случае   представления  в

Администрацию города Челябинска документов и  информации об иных лицах,

не являющихся получателями муниципальной услуги.

     При изменении  сведений,   содержащихся   в   представленных ранее

документах, обязуемся   в   десятидневный срок уведомлять об этом орган

местного самоуправления.

Приложение:

1. Копии  паспортов  или  иных   документов,   удостоверяющих  личность

заявителя и члена его семьи (супруг (супруга) (указать  наименование  и

реквизиты),

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Копии свидетельств о рождении заявителя и члена его семьи  (супруга,

супруги) либо иных документов, подтверждающих фамилию,  имя,  отчество,

данные при рождении ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Копии документов, подтверждающих родственные  отношения  заявителя и

члена его семьи   (супруга,   супруги)   (свидетельство   о  заключении

(расторжении) брака, указать наименование и реквизиты документов) _____

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Копии документов,  подтверждающих отнесение заявителя  к  категориям

граждан, которым  в   соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации и Положением   может   быть   предоставлено жилое помещение в

Социальном доме ветеранов _____________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Документы,  выданные  соответствующими   медицинскими   учреждениями

здравоохранения, подтверждающие отсутствие  у  заявителя  и  члена  его

семьи (супруга, супруги)  медицинских  противопоказаний для вселения  в

Социальный дом ветеранов ______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Справку(и) о составе семьи  заявителя  (с  указанием   общей площади

жилого   помещения,   количества   зарегистрированных   граждан в жилом

помещении) в отношении жилого помещения, в котором  зарегистрированы по

месту жительства (пребывания) заявитель   и  член  его  семьи  (супруг,

супруга) (при наличии)

на ______ л.

7. Копию(и) домовой книги или выписку из домовой книги, если  заявитель

и член его семьи (супруг, супруга) зарегистрирован по месту  жительства

в жилом доме в городе Челябинске

на ______ л.

8. Копия(и) правоустанавливающих документов   на   жилое  помещение,  в

котором заявитель и член его семьи (супруг,  супруга)  зарегистрированы

по месту жительства  в   городе   Челябинске   (указать наименование  и

реквизиты) ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9 Справка  организации  по  государственному техническому учету и (или)

технической  инвентаризации учетно-технической документации, содержащую

сведения   о   наличии  (отсутствии)  права  собственности  на  объекты

недвижимости   у   заявителя  и члена его семьи (супруга, супруги),  на

территории   города   Челябинск   и   Челябинской области (для граждан,

родившихся до 17 сентября 1998 года), в том числе на все  принадлежащие

ранее имена (фамилии);

на___л,

10. Выписки из Единого  государственного  реестра  прав  на  недвижимое

имущество и  сделок   с   ним   о   правах отдельного лица на имеющиеся

(имевшиеся)   объекты   недвижимого   имущества  в городе Челябинске на

заявителя и члена его семьи (супруг, супруга)

на ______ л.

11. Документ(ы) , подтверждающие регистрацию по месту жительства или по

месту пребывания  заявителя  и  члена  его  семьи   (супруга,  супруги)

на ______ л.

12. Копия документа, удостоверяющего права  (полномочия)  представителя

заявителя и(или) супруга(и) (указать наименование и реквизиты) ________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     Способ   получения документа, подтверждающего принятие решения  по

результатам предоставления   муниципальной  услуги   (в  случае  подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), ___________

_______________________________________________________________________

                (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

     Заявление подписывается заявителем и  супругом  (ой) <**>. Подписи

ставятся с расшифровкой.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"____" ____________20____ г.

----------------------

     <*> заполняется в случае, если  член  семьи   заявителя   (супруг,

супруга) имеет регистрацию по месту жительства (по месту пребывания)  в

городе Челябинске по другому адресу

     <**> в   случае   если   заявитель  или  супруга  не  может  лично

присутствовать   при   подаче   заявления,   его(ее)  подпись  подлежит

нотариальному удостоверению.