Приложение 6. Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме
социального назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом ветеранов"

                                                                  Форма

_______________________________________________________________________

        (полное наименование органа социальной защиты населения)

            Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан

"_____"_____________20___ г.

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ паспорт ___________________________

_______________________________________________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _________________________________________

_______________________________________________________________________

Категория _____________________________________________________________

Данные о членах семьи и иных гражданах, проживающих совместно _________

_______________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Степень трудоспособности

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно __________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия граждан (характеристика жилого помещения)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Установление факта неприязненных отношений с родителями _______________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _______________________________________

_______________________________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся:

1. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

даем   согласие   Администрации    города   Челябинска   (г.