Приложение 6. Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме
социального назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом ветеранов"

                                                                  Форма

_______________________________________________________________________

        (полное наименование органа социальной защиты населения)

            Акт обследования жилищно-бытовых условий граждан

"_____"_____________20___ г.

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ паспорт ___________________________

_______________________________________________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _________________________________________

_______________________________________________________________________

Категория _____________________________________________________________

Данные о членах семьи и иных гражданах, проживающих совместно _________

_______________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Степень трудоспособности

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно __________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия граждан (характеристика жилого помещения)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Установление факта неприязненных отношений с родителями _______________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _______________________________________

_______________________________________________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся:

1. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

              (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, подпись)

_______________________________________________________________________

даем   согласие   Администрации    города   Челябинска   (г. Челябинск,

пл. Революции, д. 2) в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации, обработку моих (наших)

персональных данных, в том числе биометрических персональных данных (на

совершение  действий,   предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), необходимых для

рассмотрения вопроса о предоставлении

_______________________________________________________________________

                   (указывается Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________________________________

жилого помещения в специализированном жилом доме социального назначения

для   ветеранов  войны  и  труда  "Социальный дом ветеранов"  (внесения

изменения(ий)  в  правовой  акт  о  предоставлении жилого  помещения  в

специализированном  жилом  доме  социального  назначения  для ветеранов

войны и труда "Социальный дом ветеранов").

     Согласие   на  обработку   персональных   данных,    в  том  числе

биометрических персональных данных дается на период до истечения сроков

хранения    соответствующей   информации  или   документов,  содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

Подпись руководителя:

М.П.

Подписи членов комиссии:

С актом ознакомлен: ___________________________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)