Приложение 5. Акт обследования жилищно-бытовых условий заявителя

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме
социального назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом ветеранов"

                                                                  Форма

     ____________________________________________________________

       (полное наименование органа социальной защиты населения)

          Акт обследования жилищно-бытовых условий заявителя

"_____"_____________20___ г.

Ф.И.О._________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ паспорт _________________________

_______________________________________________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _________________________________________

_______________________________________________________________________

Категория _____________________________________________________________

Данные о членах семьи и иных гражданах, проживающих совместно _________

_______________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Степень трудоспособности

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно __________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия заявителя _____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Установление факта неприязненных отношений ____________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _______________________________________

_______________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи _______

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Подпись руководителя:

М.П.

Подписи членов комиссии:

С актом ознакомлен: ___________________________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись)