Приложение 1. Запрос на предоставление жилого помещения в специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов войны и труда "Социальный дом ветеранов"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме
социального назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом ветеранов"

                                                                  Форма

                                      В Администрацию города Челябинска

                                      _________________________________

от ___________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _______________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _______ серия _______ номер ________

кем и когда выдан документ ____________________________________________

контактный телефон: ___________________________________________________

                    ___________________________________________________

Дата рождения: число ____________________ месяц _________ год _________

Размер и вид пенсии ___________________________________________________

Последнее место работы: _______________________________________________

Жилищные условия: (дом, квартира, комната, общежитие, вид жилого фонда,

в собственности либо договор найма) ___________________________________

                                Запрос

Прошу предоставить мне ________________________________________________

                               (указать фамилию, имя, отчество)

_______________________ жилое помещение в специализированном жилом доме

социального назначения для ветеранов  войны  и  труда  "Социальный  дом

ветеранов" (далее - Социальный дом ветеранов).

Адрес регистрации по месту жительства (по месту  пребывания)  в  городе

Челябинске ___________________________________________________________.

Количество граждан, зарегистрированных по  месту  жительства  в  данном

жилом помещении: _________ человек, в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Характеристика жилого помещения: _____________________________________,

                   (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: __________ кв. м, вид права ___________________________,

                                              (найм, собственность)

основание пользования: ________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

______________________________________________________________________.

   купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого

               участия в строительстве, решения суда))

     При рассмотрении настоящего  запроса  даю  согласие  Администрации

города  Челябинска,   Комитету   по  управлению имуществом и  земельным

отношениям   города   Челябинска   в  соответствии  со  статьями 9,  11

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без использования средств автоматизации,

обработку моих (наших) персональных данных, в том числе  биометрических

персональных данных (на совершение действий, предусмотренных пунктом  3

статьи 3  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"),  и  проверку представленных мною  (нами)  сведений,  а  также

получение  документов   и  информации   по  межведомственному запросу в

соответствии   с  Федеральным   законом    от 27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации   предоставления   государственных и муниципальных  услуг",

необходимых для рассмотрения вопроса о предоставлении жилого  помещения

в Социальном доме ветеранов

     Сообщаю о жилых помещениях, принадлежащих (принадлежавших) мне  на

праве   собственности,    право   на   которые  было   зарегистрировано

организацией по государственному техническому учету и (или) технической

инвентаризации до 16.09.1998.

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

                  (указывается адрес жилого помещения)

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю, и даю

свое согласие на  проверку  органам   местного самоуправления полноты и

достоверности представленных сведений.

     Согласие   на   обработку   персональных   данных,   в  том  числе

биометрических персональных данных дается на период до истечения сроков

хранения   соответствующей   информации   или   документов,  содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     С условиями   заселения,   содержания и пользования помещениями  в

Социальном доме ветеранов ознакомлен(а).

     При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о(об):

     1) последствиях представления неполного комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности приобщения недостающих документов, необходимых  для

предоставления муниципальной услуги в течение 10 рабочих  дней  со  дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности и   последствиях   за   предоставление заведомо

ложных документов   и   сведений,   послуживших основанием для принятия

решения о предоставлении жилого помещения в Социальном доме ветеранов;

     4) необходимости  представления документов, подтверждающих наличие

согласия   иных   лиц   или   их   законных представителей на обработку

персональных   данных   указанных   лиц,   в   случае   представления в

Администрацию города Челябинска документов и информации об  иных лицах,

не являющихся получателями муниципальной услуги.

     При   изменении   сведений, содержащихся в  представленных   ранее

документах, обязуюсь  в  десятидневный  срок  уведомлять об этом  орган

местного самоуправления.

Приложение:

1. Копия   паспорта   или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя (указать наименование и реквизиты), _________________________

_______________________________________________________________________

2. Копия   свидетельства о рождении  заявителя  либо  иного  документа,

подтверждающего фамилию, имя, отчество, данные при рождении ___________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Копии документов, подтверждающих родственные отношения  заявителя  и

члена его семьи  (свидетельство   о  заключении   (расторжении)  брака,

свидетельство о смерти, указать наименование и реквизиты документов) __

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Копии  документов,   подтверждающих отнесение заявителя к категориям

граждан,  которым  в  соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации и  Положением  может  быть  предоставлено жилое  помещение  в

Социальном доме ветеранов _____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Документы,   выданные  соответствующими   медицинскими  учреждениями

здравоохранения,   подтверждающие отсутствие  у  заявителя  медицинских

противопоказаний для вселения в Социальный дом ветеранов ______________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Справка(и)  о  составе семьи заявителя (с  указанием  общей  площади

жилого помещения,   количества   зарегистрированных   граждан  в  жилом

помещении) в отношении жилого помещения, в  котором  зарегистрирован по

месту жительства (пребывания) заявитель (при наличии) на ______ л.

7. Копия(и) домовой книги или выписка из домовой книги, если  заявитель

зарегистрирован по месту жительства в жилом доме (при наличии)

на ______ л.

8. Копия(и) правоустанавливающих документов   на   жилое   помещение, в

котором заявителя зарегистрирован по  месту  жительства  или  по  месту

пребывания в городе Челябинске ________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Справка   организации по государственному техническому учету и (или)

технической инвентаризации учетно-технической документации,  содержащую

сведения  о  наличии   (отсутствии)   права  собственности  на  объекты

недвижимости у заявителя, на территории города Челябинска (для граждан,

родившихся до 17 сентября 1998 года), в том числе на все  принадлежащие

ранее имена (фамилии);

на ______ л.

10. Выписка  из   Единого  государственного  реестра прав на недвижимое

имущество   и   сделок   с   ним  о правах отдельного лица на имеющиеся

(имевшиеся)  объекты  недвижимого  имущества  в   городе Челябинске  на

заявителя на ______ л.

11. Документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства (по месту

пребывания) заявителя в городе Челябинске на ____л.

12. Копия документа, удостоверяющего права  (полномочия)  представителя

заявителя (члена семьи) (указать наименование и реквизиты) ____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     Способ получения документа, подтверждающего  принятие  решения  по

результатам   предоставления   муниципальной  услуги  (в  случае подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), ___________

_______________________________________________________________________

              (через МФЦ или Комитет - нужное указать)

     Заявление    подписывается   заявителем <*>.  Подпись  ставится  с

расшифровкой.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"____" ____________20____ г.

------------------------

     <*> в случае если заявитель  не  может  лично  присутствовать  при

подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.