Приложение 11. Заявление о рассмотрении вопроса о внесении изменений в правовой акт о предоставлении жилого помещения в специализированном жилом доме социального назначения для ветеранов войны и труда "Социальный дом ветеранов"

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме
социального назначения для ветеранов войны
и труда "Социальный дом ветеранов"

                                                                  Форма

                                      В Администрацию города Челябинска

                                      _________________________________

от ___________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _______________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _______ серия _______ номер ________

кем и когда выдан документ ____________________________________________

контактный телефон: ___________________________________________________

и членов моей семьи ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

                              Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт о

предоставлении   жилого   помещения   в  специализированном  жилом доме

социального  назначения  для  ветеранов  войны  и труда "Социальный дом

ветеранов" (далее - Социальный дом ветеранов) _________________________

_______________________________________________________________________

       (указываются вид правового акта, наименование дата, номер)

_______________________________________________________________________

в связи с изменением фамилии (имени, отчества) ________________________

_______________________________________________________________________

                 (указывается первоначальные фамилия,

                имя отчество заявителя либо члена семьи).

     В вышеуказанном правовом акте фамилию (имя, отчество) "___________

_______________________________________________________" прошу заменить

на фамилию (имя, отчество) "___________________________________________

_____________________________________________________________________".

     При подаче настоящего заявления уведомлен(ы) о(об):

     1) последствиях представления неполного комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) возможности приобщения недостающих  документов, необходимых для

предоставления муниципальной услуги  в  течение  10 рабочих дней со дня

приема и регистрации настоящего заявления;

     3) ответственности   и  последствиях  за  предоставление  заведомо

ложных документов  и  сведений,  послуживших  основанием  для  принятия

решения о предоставлении жилого помещения в Социальном доме ветеранов.

     При рассмотрении   настоящего   заявления   даю   (даем)  согласие

Администрации  города  Челябинска, Комитету по управлению  имуществом и

земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями 9, 11

Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на

автоматизированную, а  также  без  использования средств автоматизации,

обработку моих (наших)  персональных данных, в том числе биометрических

персональных данных (на  совершение действий, предусмотренных пунктом 3

статьи  3  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

данных"), и проверку  представленных  мною  (нами)  сведений,  а  также

получение   документов  и  информации по  межведомственному   запросу в

соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг",

необходимых  для   рассмотрения   вопроса  о  внесении  изменения(ий) в

правовой  акт  о  предоставлении  жилого  помещения  в  Социальном доме

ветеранов.

     Дополнительно даю (даем) согласие  на  проверку  органом  местного

самоуправления представленных мною  (нами)  сведений  о  составе семьи,

месте жительства, условиях проживания, имуществе.

     Согласие    на   обработку   персональных   данных,  в  том  числе

биометрических персональных данных дается на период до истечения сроков

хранения  соответствующей   информации   или   документов,   содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     При  изменении   сведений,  содержащихся  в  представленных  ранее

документах,  обязуемся  в  десятидневный  срок уведомлять об этом орган

местного самоуправления.

     Приложение:

     1. Копии паспортов или иных  документов,  удостоверяющих  личность

заявителя и супруга(и) (указать наименование и реквизиты) _____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     2. Копия  документа,  подтверждающего  изменение  фамилии  (имени,

отчества) (указать наименование, реквизиты) ___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     3. Копия   документа,   подтверждающего    родственные   отношения

заявителя  и   члена   семьи   (супруга,   супруги)   при  их  наличии)

(свидетельство о заключении брака,  указать  наименование  и  реквизиты

документов) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     4. Копии документов, послуживших основанием  для  вселения в жилое

помещение   в  Социальном   доме   ветеранов   (указать  наименование и

реквизиты) ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     5. Копия    документа,     удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя   заявителя и(или)  супруга(и)  (указать  наименование  и

реквизиты) ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     6. Справка о составе семьи заявителя (с  указанием  общей  площади

жилого  помещения,   количества  зарегистрированных   граждан  в  жилом

помещении) в отношении жилого помещения, в котором  зарегистрированы по

месту жительства  (пребывания)   заявитель   и  (или)  члены  его семьи

(супруг(а) при их наличии) (при наличии);

     Способ получения документа, подтверждающего  принятие  решения  по

результатам  предоставления   муниципальной   услуги   (в случае подачи

заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ), ___________

_______________________________________________________________________

               (через МФЦ или Комитет- нужное указать)

     Заявление  подписывается  заявителем  и  супругом(ой) <*>  Подписи

ставятся с расшифровкой.

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

------------------------

     <*> в случае если  заявитель  и(или)   супруг(а)  не  может  лично

присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному

удостоверению